持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者深靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用

付其剛，王 艷，劉從鳳，楊曉紅，宋宇春

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州遵義 563099)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系［1］，其核心是通過提高效率來提升組織的整體業(yè)績，以滿足服務(wù)對象日益增長的需求和不斷變化的期望，以實(shí)現(xiàn)組織的可持續(xù)發(fā)展。血管通路是病人進(jìn)行血液透析的必備條件，自體血管條件差，無法建立內(nèi)瘺或內(nèi)瘺成熟前的病人通常用深靜脈置管來建立血管通路。但是，深靜脈置管的病人如得不到規(guī)范、有效的護(hù)理會出現(xiàn)感染等一系列的并發(fā)癥，給患者帶來痛苦甚至影響病人的長期生存。我科室將CQI應(yīng)用到置管的規(guī)范操作與護(hù)理中，通過收集資料、組織討論、修正流程、落實(shí)改進(jìn)措施、分段進(jìn)行效果評價，規(guī)范對深靜脈置管病人的護(hù)理。CQI的實(shí)施，規(guī)范和細(xì)化了深靜脈置管護(hù)理工作流程與系統(tǒng)預(yù)防管理機(jī)制，強(qiáng)化了過程質(zhì)量控制，最大限度地控制了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月至12月在我科行血液透析的78例深靜脈置管患者，作為對照組，其中男49人，女29人，平均年齡52．40±15歲，平均留管時間6．90±3月;2011年1月至12月采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)后的106例深靜脈患者，作為觀察組，其中男67人，女39人，平均年齡52．07±15歲，平均留管時間7.08±4。比較兩組患者的資料。

1．2 成立CQI改進(jìn)小組 我科室于2010年12月成立CQI小組，小組成員由20名護(hù)理人員組成，建立三級質(zhì)量控制系統(tǒng)，由護(hù)士長，質(zhì)量控制組組長，控制組成員組成。護(hù)士長為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織制訂實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)、組織人員培訓(xùn)、監(jiān)督控制組成員操作、組織修正流程和考核等工作;護(hù)理組長為質(zhì)控組長，參與制訂實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)和監(jiān)督控制組成員操作、參與修正流程和考核等工作;其他護(hù)士為組員參與整個實(shí)施過程，落實(shí)改進(jìn)措施，進(jìn)行分段效果評價并總結(jié)。

1．3 具體改進(jìn)措施

1．3．1 加強(qiáng)無菌觀念，強(qiáng)調(diào)無菌操作，細(xì)節(jié)是成敗的關(guān)鍵深靜脈置管直接與外界相通，如操作不當(dāng)或不規(guī)范都極易引起感染。由護(hù)士長組織全科護(hù)理人員和部分病人或病人家屬進(jìn)行培訓(xùn)，讓大家清楚無菌操作的重要性，加強(qiáng)大家的無菌觀念，無菌意識，強(qiáng)調(diào)無菌操作是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，重視每一個細(xì)節(jié)，執(zhí)行規(guī)范化的操作流程。

1．3．2 操作過程護(hù)士、病人都均戴口罩 操作過程禁止病人家屬探視，盡量減少工作人員進(jìn)出和不必要的操作，特殊病人(如肺部感染)最好分區(qū)或隔離透析，做好病人鼻咽部和口咽部的護(hù)理。對汗液較多的患者勤換敷貼，潮濕或疑有污染時應(yīng)及時更換敷貼。置管處皮膚如出現(xiàn)紅腫，可用紅霉素或百多邦涂在管壁周圍皮膚;導(dǎo)管周圍有膿性滲液者取膿液作培養(yǎng);在透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在導(dǎo)管動靜脈端分別抽血做血培養(yǎng)，并給予抗生素封管治療。

1．3．3 在治療車上添置無菌手套、快速手處理消毒液，消毒毛巾等物品 上機(jī)前用消毒毛巾擦試透析機(jī)，清除透析表面和管道上的塵埃和污漬，要求護(hù)理人員每次操作更換無菌手套或用快速消毒液處理手。鋪無菌巾，用5%碘伏棉簽或棉球消毒，直徑＞5 cm，使操作區(qū)域最大無菌化。

1．3．4 統(tǒng)一封管方法制訂規(guī)范的封管流程 組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)規(guī)范的封管方法。讓大家清楚封管的原理和不同管腔的封管方法，封管前對患者血液抗凝狀況進(jìn)行全面評估，特殊患者給予個性化封管，同時應(yīng)詳細(xì)記錄封管液的藥名、劑量、濃度，注明置管時間、用途、封管時間及操作者。

1．3．5 加強(qiáng)透析過程中的巡視 每次血液透析治療時間相對較長，病情平穩(wěn)的病人在透析過程中基本都在睡覺，而病情較重和特殊病人(老人或小孩)自控能力較差，深靜脈置管病人在透析過程中易發(fā)生管腔脫出、滲血、堵管等并發(fā)癥。我科進(jìn)一步完善了深靜脈置管病人透析過程中的巡視制度，細(xì)化巡視項(xiàng)目。重點(diǎn)巡視病人:包括病情危重、老年或小孩、誘導(dǎo)治療期病人、無肝素透析和新置管或換管等病人，安排專人每15～30 min巡視并記錄深靜脈置管處皮膚、通暢度、血流量、患者體位、導(dǎo)管是否移出，導(dǎo)管口有無滲血，導(dǎo)管有無折疊、堵塞和破損，是否妥善固定、是否連接穩(wěn)妥等項(xiàng)目。一般病人:病情平穩(wěn)、一般情況較好，每30～60 min巡視并記錄深靜脈置管處基本情況、病人病情及各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。

1．3．6 知識考核 熱情的巡視，細(xì)致的觀察，大大提高患者的滿意度，不同的服務(wù)模式患者的滿意度不同［2］且目前患者的滿意度是對護(hù)理工作最直接有效的指標(biāo)，對有疏忽者進(jìn)行教育，造成差錯者行批評教育并納入考核直接與獎金掛鉤。

1．3．6．1 質(zhì)控組長每天負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)小組成員的操作，對小組成員存在的問題及時反饋，每天口頭向護(hù)士長匯報本組的基本情況，每周以書面形式向護(hù)士長匯報。護(hù)士長監(jiān)督質(zhì)控組長的工作，定期或不定期對小組成員進(jìn)行監(jiān)督或指導(dǎo)。每月底進(jìn)行總結(jié)和對小組成員進(jìn)行考核，并對實(shí)施方案進(jìn)行修正。

1．3．6．2 考核方式 考核成績由四部分組成:自評部分占20%，質(zhì)控組長評占30%，護(hù)士長評占30%，病人評占20%。

1．3．7 評價指標(biāo) 深靜脈導(dǎo)管感染的診斷:根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法［3］，3條癥狀中符合1條，即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)感染;導(dǎo)管堵塞的診斷:根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行診斷;導(dǎo)管血栓形成的診斷:根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的觀察指標(biāo)［5］進(jìn)行判斷。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者平均年齡、平均留管時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組病人基本信息比較

2．2 兩組間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組病人感染、導(dǎo)管脫出、血栓形成和出血情況等并發(fā)癥的發(fā)生都有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，(見表2)。

表2 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥比較

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，是現(xiàn)代管理的精髓和核心，也是質(zhì)量管理體系中重要原則。醫(yī)院每時每刻都存在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)是一個永無止境的過程，探索更有效的方法是新時期醫(yī)院全面質(zhì)量管理的發(fā)展重點(diǎn)［6］。在實(shí)施CQI前大家沒能充分意識到無菌操作在深靜脈置管護(hù)理中的重要性，更沒注意到病人及病人家屬也是導(dǎo)管感染的主要影響因素，導(dǎo)管感染率高達(dá)16．68%，有1例患者出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐嚴(yán)重的感染癥狀。實(shí)施CQI后，我們?nèi)轿徊檎疑铎o置管后常見并發(fā)癥的發(fā)生原因，讓病人及家屬參與其中，強(qiáng)化護(hù)理人員、病人及病人家屬的無菌觀念和無菌意識，統(tǒng)一操作規(guī)程，將責(zé)任細(xì)化到人。在實(shí)施CQI過程中沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染病例，各類并發(fā)癥的發(fā)生率都有了明顯的變化，導(dǎo)管感染率下降至4．91%。

深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥情況是嚴(yán)重影響其使用的因素［7］護(hù)士首先應(yīng)掌握深靜脈置管的相關(guān)知識、健康教育內(nèi)容、并發(fā)癥的觀察及處理方法。我科加強(qiáng)對操作護(hù)士的培訓(xùn)，細(xì)化監(jiān)測內(nèi)容，注重健康宣教，建立置管患者檔案，有計(jì)劃地告之患者深靜脈留管的注意事項(xiàng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

通過成立CQI小組，規(guī)范置管護(hù)理流程，建立三級質(zhì)量控制系統(tǒng)，對常見并發(fā)癥進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)了護(hù)士的服務(wù)意識，讓護(hù)理過程有證可循，有據(jù)可依，使深靜脈置管的并發(fā)癥明顯降低，值得臨床推廣應(yīng)用。深靜脈置管病人相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，本文只對2010年1月至2011年12月在我科行血液透析的深靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行總體比較。若要分析深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的影響因素需進(jìn)一步研究，如基礎(chǔ)疾病、置管部位、置管類別、留管時間以及病人的自理能力等。

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