纖維支氣管鏡用于腹腔鏡小兒喉罩插入輔助定位的研究

陳龍水 陳仲群 丁三強(qiáng)

喉罩是一種特殊型的通氣管，已被廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉實(shí)行呼吸管理。我院于2008年8月起采用纖維支氣管鏡檢查不同方法小兒喉罩插入180例，觀察不同方法插入小兒喉罩的優(yōu)缺點(diǎn);驗(yàn)證喉罩插入位置的到位率，并對(duì)插入喉罩位置不理想者在纖維支氣管鏡指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無扁桃體增生(II～Ⅲ)、張口困難、急性咽喉炎以及口腔軟組織感染或疼痛不適，行喉罩通氣全麻小兒腹腔鏡手術(shù)患者180例，其中男150例，女30例，年齡1.5～14歲。手術(shù)類型以疝囊結(jié)扎、闌尾切除、隱睪手術(shù)、等腹腔鏡手術(shù)為主。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg，和魯米那2 mg/kg，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)下，經(jīng)靜脈注射芬太尼1 ～2 μg/kg，丙泊酚2 ～4 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.08～0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚50～150 μg/(kg·min)，每隔45 min推注順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，插入喉罩后行控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率18～22次/分，并行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停瑞芬太尼.術(shù)畢待患者呼吸動(dòng)度良好，潮氣量達(dá)術(shù)前水平，脫氧10 min SpO2＞95%以上拔除喉罩，觀察10 min送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 操作方法 根據(jù)患者體重選擇氣囊充氣式喉罩的型號(hào)，喉罩插入由工作有執(zhí)業(yè)照熟練醫(yī)師進(jìn)行。Ⅰ組采用常規(guī)插入法(抽出氣囊內(nèi)空氣)尖端及兩側(cè)涂抹適量甘油作潤滑劑。下頜松弛后，將頭輕度后仰，左手拇指和食指將下頜向上向外提起，右手執(zhí)喉罩進(jìn)入口腔，將其尖端指向硬腭并順生理彎曲往下送至不能送入為止。如果喉罩無法順利插入，就改用逆轉(zhuǎn)法插入或用手指引導(dǎo)插入喉罩，Ⅱ組用喉鏡明視下提起會(huì)厭暴露咽腔置入喉罩。將罩周圍的套囊充氣，纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩后，用接麻醉機(jī)行控制呼吸(擠壓呼吸囊壓力不宜過大)，觀察胸廓呼吸動(dòng)度好，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及波形正常，聽雙肺呼吸音清晰，妥善固定喉罩。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①觀察記錄兩組置入喉罩方法的置入時(shí)間、置入一次成功率以及喉罩置入前、置入時(shí)、置入后5 min時(shí)HR和MAP的變化。②將纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩連接口插入到喉罩氣道開口處，觀察聲門、咽喉部的情況，并記錄喉罩位置分級(jí)，共為4級(jí)［1］，對(duì)1.4級(jí)者在纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩，并記錄調(diào)整后達(dá)到的位置級(jí)別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PASW Statistics軟件(IBMSPSS Inc，Chicago，US)處理數(shù)據(jù)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組小兒的喉罩置入資料

表2 二種不同喉罩置入方法置入前后HR和MAP變化

表2 喉罩插入位置分級(jí)(例，%)

2 結(jié)果

喉罩置入時(shí)間和置入一次成功率，Ⅰ組的喉罩置入一次成功率小于Ⅱ組(P＜0.05);Ⅰ組的喉罩置入時(shí)間明顯長于Ⅱ組(P＜0.05)，Ⅱ組的喉罩置入時(shí)間短、置入的一次成功率高(P＜0.05)。兩種喉罩置入方法置入前后的血流動(dòng)力學(xué)變化顯示:與置入前比較，Ⅰ組置入時(shí)MAP和HR升高幅度較小(P＞0.05)，Ⅱ組置入時(shí)MAP和HR升高明顯(P＜0.05)，兩組置入后5 min時(shí)MAP和HR沒有大的變化(P＞0.05)。Ⅰ組經(jīng)纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩后所能達(dá)到1級(jí)者較之調(diào)整前明顯增加(P＜0.05);Ⅱ組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

小兒口咽喉的生理特點(diǎn)決定了全麻下腹腔鏡手術(shù)的小兒在插喉罩時(shí)比大人更困難。更難成功，有發(fā)生喉罩位置移位、返流和誤吸致氣道梗阻的潛在危險(xiǎn)以及喉罩周圍漏氣不能很好應(yīng)用機(jī)械通氣［2，3］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn):盲插喉罩比喉鏡明視下插喉罩一次成功率低，而且喉罩到位率低，但盲插喉罩對(duì)咽喉部刺激小，對(duì)循環(huán)影響?。?］，我們?cè)趯?shí)際臨床麻醉工作中，將喉罩插入后在纖維支氣管鏡下檢查，并對(duì)位置放置不良者于直視下進(jìn)行調(diào)整。隨著喉罩在臨床中的日益廣泛使用，其方便與易操作性得到麻醉醫(yī)生的認(rèn)可，但是如果放置位置不當(dāng)，反而會(huì)增加圍術(shù)期氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)性［5］。本組患者盲插喉罩臨床定位，使用纖維支氣管鏡檢查后，我們發(fā)現(xiàn)喉罩位置不當(dāng)?shù)闹饕驗(yàn)椴迦肷疃炔蛔慊蜻^深，考慮與喉罩設(shè)計(jì)型號(hào)固定，而患者口咽解剖結(jié)構(gòu)差異，麻醉醫(yī)生不能像氣管插管那樣判斷插管深度有關(guān);喉鏡明視下插喉罩一次到位率極高，使用纖維支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)通氣罩前端打折，沒有發(fā)現(xiàn)會(huì)厭被推向聲門。兩組患者經(jīng)使用纖維支氣管鏡檢查喉罩插入位置在2～4級(jí)的，在使用纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩，結(jié)果表明能達(dá)到1級(jí)喉罩插入位置分級(jí)的患者構(gòu)成比較之調(diào)整前明顯增加，這種可視化的調(diào)整顯而易見地較間接的臨床指標(biāo)更為直觀［6］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。如果聯(lián)合纖維支氣管鏡對(duì)小兒喉罩輔助定位可以顯著提高小兒喉罩插入的到位率，也提高小兒喉罩通氣技術(shù)的安全性。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.喉罩極其臨床應(yīng)用.現(xiàn)代麻醉學(xué)，2003，3(9):891-895.

［2］趙敏，楊國仁，駱樂.間歇正壓通氣在置歐普樂喉罩全麻中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(5):673-675.

［3］李祥奎，黃建新，王瑜，等.胸主動(dòng)脈瘤介入治療中雙管型喉罩結(jié)合無肌松靜脈全麻效果評(píng)價(jià).實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):38-40.

［4］牛新龍，李春雨，等.三種置入喉罩方法的臨床比較.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24(3):205-207.

［5］Verghese C，Brimacombe J.Survey of laryngealmask airway usage in11，910 patients，safety and efficacy for conventional and nonconven-tional usage.AnesthAnalg，1996，82(1):129-133.

［6］楊國仁，郭秀瓊，張衛(wèi)，趙敏，等.纖維支氣管鏡用于成人喉罩定位的臨床研究.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):54-55.