不同麻醉藥物發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

王瑚月 蘇國(guó)生

近年來(lái)，全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率多有報(bào)道，一般發(fā)生躁動(dòng)的患者，多表現(xiàn)為興奮，或高度煩躁，或強(qiáng)烈掙扎，甚至有些企圖拔除輸液管、氣管導(dǎo)管、胃管和傷口的引流管，心率加快，血壓升高等。癥狀的輕重演變往往提示病情的好轉(zhuǎn)與惡化。蘇醒期躁動(dòng)常與年齡、疼痛程度、手術(shù)部位、術(shù)前腦功能障礙及長(zhǎng)期用藥、術(shù)前用藥和誘導(dǎo)及維持用藥、肌松藥的殘留作用、呼吸循環(huán)功能紊亂及代謝障礙等多種因素有關(guān)。吸入麻醉高于靜吸復(fù)合麻醉，靜吸復(fù)合麻醉又高于全憑靜脈麻醉［1］。本研究對(duì)近期在我院住院進(jìn)行吸入性全麻手術(shù)的部分患者使用七氟醚和異氟醚，觀察患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例研究對(duì)象均來(lái)自2011年1月至12月在本院住院并進(jìn)行全身麻醉的各科手術(shù)患者，其中男37例，女33例，年齡在19～52歲，平均28.5歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分為兩組，每組35例，分別吸入七氟醚和異氟醚，即為七氟醚組和異氟醚組，兩組在性別、年齡、病種上無(wú)顯著性差異。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈輸液通道，留置導(dǎo)尿管，連接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定2 mg，維庫(kù)溴銨0.1～0.16 mg∕ kg，芬太尼3 ～4 μg∕ kg，丙泊酚1.5～2 mg∕ kg靜脈注射，誘導(dǎo)后行氣管插管，機(jī)械通氣(潮氣量8 ml∕kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2，氧流量1 L/min)。術(shù)中麻醉維持分別吸入0.8 MAC(肺泡最低有效濃度)七氟醚和異氟醚，兩組患者均靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)麻醉深度。根據(jù)術(shù)中需要靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束即刻停止吸入七氟醚和異氟醚。待患者恢復(fù)自主呼吸，吸入空氣SpO2≥95%，肌力恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。觀察兩組睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，監(jiān)測(cè)麻醉前基礎(chǔ)值，手術(shù)結(jié)束時(shí)，躁動(dòng)發(fā)生時(shí)和躁動(dòng)緩解后BP、HR、SpO2，記錄躁動(dòng)患者的評(píng)分。如蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為5分并持續(xù)2 min以上給予咪唑安定2 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

七氟醚組有17例，占48.57%，異氟醚組有16例，占45.71%，發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，兩組比較，χ2=0.14，P ＞0.05，無(wú)顯著性差異;另外七氟醚組睜眼時(shí)間為(7.92±2.58)h，拔管時(shí)間為(8.49±2.51)h;異氟醚組睜眼時(shí)間為(8.49±2.51)h，拔管時(shí)間為(13.42±3.37)h。睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較，七氟醚組用時(shí)均短于異氟醚組，t分別為6.8595、6.9410，P均＜0.01，均具有顯著性差異。詳見(jiàn)以下表1。

表1 兩組麻醉藥物在術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的情況比較

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)是麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)之一，術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可致術(shù)后定向力障礙及躁動(dòng)不安，術(shù)前使用阿托品可致術(shù)后譫妄。吸入麻醉劑如七氟醚對(duì)氣管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，氣道不暢通;麻醉藥殘余作用可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，發(fā)生原因可能是呼吸功能尚未完全恢復(fù)，患者煩躁，誤以為是由于氣管導(dǎo)管引起的，如果此時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，患者會(huì)更加煩躁，出現(xiàn)無(wú)力咳嗽，舌后墜，呼吸道不全梗阻，是SpO2下降，出現(xiàn)高碳酸血癥?？沙霈F(xiàn)劇烈的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，并有明顯定向障礙;靜脈麻醉藥如德普利麻、萬(wàn)可松、米達(dá)唑倫、芬太尼等麻醉劑，都有可能引起術(shù)后精神癥狀。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示靜脈麻醉藥大多在術(shù)后1 d內(nèi)代謝，但老年患者及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者易發(fā)，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生，可持續(xù)3～7 d。吸入麻醉術(shù)畢拔管后患者出現(xiàn)不自主的躁動(dòng)是由于吸入麻醉藥對(duì)迷走神經(jīng)的抑制強(qiáng)于對(duì)交感神經(jīng)活性的影響，因而會(huì)出現(xiàn)中樞興奮，腦電圖上易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)發(fā)作，表現(xiàn)為四肢不自主運(yùn)動(dòng)，如果短時(shí)間內(nèi)排出肺內(nèi)較高濃度的吸入麻醉藥，容易導(dǎo)致二氧化碳分壓降低，而二氧化碳分壓更易誘發(fā)患者的不自主躁動(dòng)［2］。低濃度殘留吸入麻醉藥如異氟醚可以引起致痛覺(jué)過(guò)敏作用，致使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(覺(jué)醒激活系統(tǒng))高級(jí)中樞的功能仍未全部復(fù)原，從而影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理。這種功能完整性的缺失可表現(xiàn)為多種形式，如麻醉蘇醒后患者一般多呈安靜、嗜睡狀態(tài)，少部分患者有輕度的定向障礙，腦功能反應(yīng)由模糊、遲鈍逐漸趨于正常，但其中少數(shù)易感患者在腦功能反應(yīng)模糊、遲鈍期間，任何不良刺激(疼痛、難受或不適感等)均可引起躁動(dòng)［3］。麻醉藥的吸收與清除，除機(jī)體自身的因素外，還受藥物在血中的溶解度即藥物的血/氣分配系數(shù)的影響。七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)(0.63)明顯比異氟醚(1.48)低，在血中較低的溶解度特性，使其給藥后血內(nèi)藥物分壓迅速提高，并立即分布到腦組織中，停藥后有很容易被血液帶走，大部分以原型經(jīng)呼吸道排出，少量經(jīng)肝臟代謝排出，所以七氟醚比異氟醚誘導(dǎo)及蘇醒快［4，5］。

本研究結(jié)果顯示，吸入七氟醚的躁動(dòng)發(fā)生率為48.57%，異氟醚為45.71%，七氟醚略高于異氟醚，但是無(wú)顯著性差異(χ2=0.14，P＞0.05)。睜眼和拔管時(shí)間七氟醚均短于異氟醚，有顯著性差異(t分別為 6.8595、6.9410，P 均 ＜0.01)，提示麻醉吸入七氟醚較異氟醚恢復(fù)快。全身麻醉藥作用于中樞，但對(duì)中樞的抑制程度不一，因此恢復(fù)時(shí)間也不一樣。在某些情況下，患者意識(shí)恢復(fù)后，大腦高級(jí)中樞的功能仍未全面恢復(fù)，影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理，這種功能完整性的缺失可以表現(xiàn)為多種形式。一般多表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙，可出現(xiàn)肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等。雖然蘇醒期躁動(dòng)通常為自限性，但可能發(fā)生血壓升高，心率增快以及墜床，自行拔除各種引流管或氣管導(dǎo)管，導(dǎo)致手術(shù)部位出血，甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成敗等，必須引起重視?？傊?，七氟醚和異氟醚麻醉后有相似的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，但是睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間七氟醚均短于異氟醚，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

［1］鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的研究進(jìn)展.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(2):183-184.

［2］徐曉峰.丙泊酚與七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(22):106-107.

［3］楊少勇，郭東勇.舒芬太尼靶控輸注對(duì)異氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動(dòng)防治的臨床觀察.河北醫(yī)藥，2010，32(7):776-778.

［4］吳紅，楊曉斌，陸文漢.七氟醚與異氟醚吸入用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉效果比較.安徽醫(yī)藥，2008，12(6):541-542.

［5］朱小平，湯介紅，吳艷梅，等.七氟醚與異氟醚用于“深麻醉”下拔管效應(yīng)的比較.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(4):346-347.