呼吸支持治療COPD并發(fā)肺性腦病的臨床觀察和分析

曾建明 李勤 王新 甘春燕

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。COPD患者若合并Ⅱ型呼吸衰竭出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷等癥狀則需考慮肺性腦病。而COPD并發(fā)肺性腦病死亡率極高。

現(xiàn)將我院07年12月～12年1月在呼吸內(nèi)科收治的228例COPD(既往已經(jīng)行肺功能檢查明確診斷)并發(fā)肺性腦病的診治體會加以分析總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生對呼吸支持治療危重支氣管哮喘認識，以便早期診斷及合理治療并提高治愈率降低死亡率并降低住院天數(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年11月至2012年1月期間德陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD并發(fā)肺性腦病患者228例，其中男178例，女50，男女之比為3.56:1。平均年齡為(68.46±4.72)歲。呼吸支持治療(氣管插管并予有創(chuàng)呼吸機治療)的同時給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療的作為治療組175例，非呼吸支持治療僅給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療作為非治療組為53例。

1.2 臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難喘息等癥狀加重，出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷等癥狀。體征:呼吸淺快，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸;桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱;肺叩診可呈過清音，肺肝界下移;兩肺呼吸音減低，可聞干性啰音和(或)濕性啰音。肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。本組的228例患者均既往有肺功能支持符合COPD的診斷，伴有Ⅱ型呼吸衰竭且出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷。

2 方法

上述患者，均給予持續(xù)氧療，改善通氣，并給予抗生素，予糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇和糾正水電解質(zhì)治療。上述患者分為治療組175例:給予有效的呼吸支持(氣管插管并予有創(chuàng)呼吸機)同時給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療。非治療組53例:給予有效的抗生素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療而未給予呼吸支持治療。

3 結(jié)果

在微機上用PEMS3.0統(tǒng)計軟包做統(tǒng)計學處理，實驗數(shù)據(jù)用(±s)表示，統(tǒng)計學分析采用t檢驗、方差分析和直線相關(guān)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義;結(jié)果見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標及轉(zhuǎn)歸比較(±s)

表1 兩組患者各項臨床指標及轉(zhuǎn)歸比較(±s)

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治療組經(jīng)過有效的呼吸支持同時給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療的患者的住院天數(shù)是(10.26±0.66)d明顯少于非治療組(21.12±1.40)d，(P＜0.05);治愈率:治療組為89.71%明顯高于非治療組治愈率13.20%，(P＜0.05);死亡率:治療組為5.71%明顯低于非治療組死亡率84.90%，(P ＜0.05)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。其定義［1］為:COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)＜70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。發(fā)病的危險因素:COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。(一)遺傳因素。某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。我國人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。(二)環(huán)境因素。①吸煙:吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。②職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì):當吸入職業(yè)性粉塵，有機、無機粉塵，化學劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起COPD的發(fā)生。③室內(nèi)、室外空氣污染:在通風欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。④感染:兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。⑤社會經(jīng)濟狀況:COPD發(fā)病與社會經(jīng)濟狀況相關(guān)。這可能與低社會經(jīng)濟階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關(guān)。發(fā)病機制:煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實質(zhì)的結(jié)構(gòu)細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞(尤其是CD+8)和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。其病理:COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管。中央氣道(氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2～4 mm的細支氣管)表層上皮炎癥細胞浸潤，粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道(內(nèi)徑小于2 mm的小支氣管和細支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞［2］。COPD肺實質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細支氣管，出現(xiàn)管腔擴張和破壞。病情較輕時病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，當病情進展后，可累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤。晚期繼發(fā)肺心病時，可出現(xiàn)多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。其病理生理:COPD的病理生理學改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運動能力受限。目前認為，過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動后氣短的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和氣體交換能力進一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。COPD的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)?；颊甙l(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風險增加。COPD全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，會影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［3］。診斷:根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為 COPD。其血氣分析提示為Ⅱ型呼吸衰竭，出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷。COPD患者一旦嚴重感染則易出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭并發(fā)肺性腦病，則說明患者通氣不足，其原因常為氣道不通暢、呼吸肌疲勞、呼吸中樞受抑制，此時呼吸支持治療是最有效的治療手段。給予氣管插管和機械通氣糾正呼吸衰竭方能為抗生素起效贏得時間，因為抗生素需達到一定的血藥濃度方能有殺菌作用。在呼吸支持的情況下氧合作用問題可又得到有效的解決，但提供足夠的通氣而不增加靜態(tài)氣道壓或過高的自發(fā)性呼氣末正壓(PEEP)是很難的。一個完整的方案應(yīng)該是保持足夠的通氣以使動脈血pH至少保持在7.2，此時除非有明顯的血流動力學不穩(wěn)定或顱內(nèi)高壓這樣的高碳酸血癥的禁忌證存在，否則可以考慮PaCO2水平。此外大多數(shù)情況下這一所謂的允許性高碳酸血癥是可以耐受的，靜脈用碳酸氫鹽用以保持pH＞7.2。當pH值7.2時，且合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適當補堿;若合并氣胸、膿胸，在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。機械通氣是一種生命挽救的介入措施，對COPD并發(fā)肺性腦病的病人有指征時不得延遲機械通氣，機械通氣通過人工輔助支持肺通氣，可以使疲勞的呼吸肌群得以休息，增加肺泡通氣量，直到強力的內(nèi)科治療提高了病人的肺功能狀態(tài)［4，5，6］，可以提高治愈率，降低死亡率，減少抗生素使用周期和避免治療失敗。而抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位，當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感藥物，COPD重度或極重度患者急性加重時，常有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。短效β2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨，噻托溴銨等)，對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用，β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用，COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍每日30～40 mg，連續(xù)7～10 d后減量停藥，也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40 mg，1次/d，3～5 d后改為口服，延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。同時注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì);注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng);注意痰液引流，積極給予排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法);注意識別并處理伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓等)及合并癥(休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。

［1］慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版).

［2］Mannino D M，Buist A S.Global burden of COPD:risk facters，prevalence，and futuer trends.Lancet，2007，370:765-773.

［3］Larsson K.Aspects on pathophysiological mechanisms in COPD.J Inter Med，2007，262:311-340.

［4］崔德建.重癥支氣管哮喘發(fā)作的機械通氣治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，1994，17(6):544-545.

［5］鈕善福.機械通氣時人工氣道的建立和管理.中華結(jié)核和呼吸雜志，1994，20(增刊):7.

［6］解立新，劉又寧.不同原因所致呼吸衰竭的機械通氣策略.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(10):795-797.