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    安徽省農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況分析

    2012-11-29 05:44:30王麗丹江啟成王安玨方桂霞安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院安徽合肥00
    中國(guó)衛(wèi)生政策研究 2012年4期
    關(guān)鍵詞:災(zāi)難性新農(nóng)差距

    王麗丹 江啟成 王安玨 吳 寧 方桂霞 司 磊 .安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 00

    2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

    3.德國(guó)海德堡大學(xué)曼海姆公共衛(wèi)生學(xué)院 曼海姆 D-68167

    公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的核心目標(biāo)之一,分析新農(nóng)合補(bǔ)助是否有益于改善公平性對(duì)提高政府補(bǔ)助的目標(biāo)效率具有重要意義。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量衛(wèi)生領(lǐng)域公平性的重要指標(biāo)。公平的衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該保障不同經(jīng)濟(jì)水平標(biāo)準(zhǔn)下相同人口比例的家庭能夠利用相對(duì)比例的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1],從而有效避免高額衛(wèi)生支出給家庭造成的災(zāi)難性影響。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指一定時(shí)期內(nèi),家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭承受能力,導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活水平下降,進(jìn)而陷入破產(chǎn)、貧困。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生研究的指標(biāo)主要有災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距兩個(gè)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率反映發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的密度,災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距反映災(zāi)難性嚴(yán)重程度。[2]文章對(duì)2009年安徽省樣本地區(qū)農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況進(jìn)行了分析,以了解安徽省新農(nóng)合補(bǔ)償對(duì)農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的改善情況,分析政府財(cái)政補(bǔ)償對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平家庭公平性的影響。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源

    采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法,在安徽省按照經(jīng)濟(jì)水平不同抽取6個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣,從每一試點(diǎn)縣中各選擇3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3個(gè)行政村,從每村隨機(jī)抽取60戶(hù)參合家庭,剔除不可用數(shù)據(jù),最終獲得有效參合家庭3 149戶(hù),參合居民9 800人作為調(diào)查對(duì)象。采用入戶(hù)調(diào)查的形式,了解2009年全年樣本家庭收支、生活水平和衛(wèi)生服務(wù)利用等信息。從當(dāng)?shù)卣男罗r(nóng)合管理部門(mén)獲取樣本家庭和個(gè)人獲得政府財(cái)政住院補(bǔ)助和門(mén)診補(bǔ)助等數(shù)據(jù)。

    1.2 指標(biāo)界定

    家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指家庭成員現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out of pocket,OOP)占家庭消費(fèi)的比例超出界定標(biāo)準(zhǔn),由此對(duì)家庭生活造成災(zāi)難性威脅。一般國(guó)際上的警戒線(xiàn)定位為40%[2-3],根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和安徽省實(shí)際情況,本研究將災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)為15%、25%和40%。

    (1)家庭非食品性消費(fèi)支出。在對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究中,常用“家庭非食品性消費(fèi)支出”表示家庭的消費(fèi)能力,即除去食品外的家庭支出,包括日用、教育、交通通訊及娛樂(lè)等。[4]

    (2)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率,是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占所有家庭的比例,新農(nóng)合補(bǔ)償前后發(fā)生率的變化可以反映新農(nóng)合補(bǔ)償對(duì)降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

    (3)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距[4-5],反映災(zāi)難性嚴(yán)重程度。

    平均差距=∑(發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭OOP占家庭非食品性支出的比例-界定標(biāo)準(zhǔn))÷全部家庭數(shù)

    補(bǔ)償前后平均差距的差值就是災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距下降程度,而下降程度與補(bǔ)償前平均差距的比例就是平均差距的下降率。下降程度和下降率反映了補(bǔ)償對(duì)彌補(bǔ)OOP對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭生活打擊程度的改善。

    (4)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相對(duì)差距,反映OOP對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭生活水平的平均打擊程度。

    相對(duì)差距=∑(發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭OOP占家庭非食品性支出的比例-界定標(biāo)準(zhǔn))÷災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)

    (5)災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù),是一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn),用于測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出在貧富家庭之間的分布情況,其值在-1~1之間,0為比較均衡。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)若為負(fù)值,表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出多發(fā)生于貧困家庭,正值表示多發(fā)生于富裕家庭。災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)若為負(fù)值,表示貧困家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距相對(duì)較大,正值則表示富裕家庭的差距相對(duì)較大。

    1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

    數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 2007。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況

    安徽省2009年人均GDP為16 408元,GDP增長(zhǎng)率位居全國(guó)第14位。6個(gè)樣本縣分別處于北部(1個(gè))、中部(2個(gè))和南部(3個(gè))。樣本人群的年人均消費(fèi)水平均數(shù)為5 317元,最低281元,最高47 945元;家庭年OOP為2 002元,居民個(gè)人年OOP為601元,占家庭消費(fèi)性支出的11.32%,占家庭非食品消費(fèi)支出的25.51%。

    2.2 新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的變化

    按照15%、25%和40%的界定標(biāo)準(zhǔn),新農(nóng)合補(bǔ)償前,災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率分別是 40.30%、28.01%和17.50%。新農(nóng)合補(bǔ)償以后,樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別下降了2.57、3.11和3.65個(gè)百分點(diǎn)(表1)。降低3.65個(gè)百分點(diǎn),意味著新農(nóng)合補(bǔ)償政策實(shí)施以后3.65%家庭的OOP占非食品性消費(fèi)支出的比例由40%以上降到40%以下,脫離了災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的行列。

    表1 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

    2.3 新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距的變化

    按照40%的界定標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)償前災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距為4.17%,相對(duì)差距為30.22%(表2)。即使當(dāng)界定標(biāo)準(zhǔn)降低至25%時(shí),仍有7.53%的家庭其衛(wèi)生支出占家庭非食品性消費(fèi)支出的一半以上(25%+32%)。醫(yī)藥費(fèi)用在家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)中的比重較大。

    在15%的標(biāo)準(zhǔn)下,新農(nóng)合補(bǔ)償使災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距和相對(duì)差距分別下降了19.98%和27.54%;按照40%的標(biāo)準(zhǔn),新農(nóng)合補(bǔ)償使平均差距和相對(duì)差距的下降程度都超過(guò)了33%。

    表2 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距

    2.4 災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)分析

    按照家庭等值人均消費(fèi)性支出從低到高的順序,將3 149個(gè)樣本家庭等分為五組,分別考慮不同組別的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的情況(表3)。可以看出,在15%的標(biāo)準(zhǔn)下,最貧困組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為21.83%,略微高于其人口比重(20%),高于最富裕組家庭指標(biāo)5個(gè)百分點(diǎn)。以40%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí),該指標(biāo)在最貧困組家庭和最富裕組家庭間的差距不足1%。從災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距看,15%的標(biāo)準(zhǔn)下,最貧困組占全部平均差距的23.60%,高于最富裕組(15.80%)近7個(gè)百分點(diǎn);40%的標(biāo)準(zhǔn)下,最貧困組占全部平均差距的百分比則低于最富裕組2個(gè)百分點(diǎn)左右。

    表4可見(jiàn),災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)在15%標(biāo)準(zhǔn)下為負(fù)值(-0.0149),40%標(biāo)準(zhǔn)下為正值(0.0229)。無(wú)論什么標(biāo)準(zhǔn)下,災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)則一直保持正值。新農(nóng)合補(bǔ)償以后,在15%和25%的標(biāo)準(zhǔn)下,災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)進(jìn)一步縮減至-0.0636和-0.0482;而在40%的標(biāo)準(zhǔn)下,集中指數(shù)升高為0.0433。補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)進(jìn)一步向0靠近,提示平均差距在補(bǔ)償后則進(jìn)一步趨向平衡。

    表3 OOP對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響(%)

    表4 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)

    3 討論

    3.1 安徽省農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)相對(duì)較重

    2009年安徽省樣本地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用在整個(gè)家庭非食品性消費(fèi)支出中的比例超出20%。這一基礎(chǔ)比例過(guò)高,增加了家庭陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。樣本地區(qū)居民OOP發(fā)生后有17.5%的家庭因此陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出,居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。近些年安徽省和內(nèi)蒙古保持相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)發(fā)展速度,2009—2010連續(xù)兩年兩省的GDP總量排在全國(guó)各省(直轄市)的第14和15位。2009年安徽省樣本地區(qū)農(nóng)村居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出為601元,分別高于2008年內(nèi)蒙古(565元)和全國(guó)平均(442元)水平。40%的標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為17.50%,相對(duì)差距為30.22%,相對(duì)于內(nèi)蒙古農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況(發(fā)生率 9.80%,相對(duì)差距29.53%)[6],安徽省農(nóng)村居民面臨著更大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不是消除貧困的唯一手段,政府應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入,完善醫(yī)療保障制度,減少居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出,降低家庭陷入貧困和災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出有從貧困家庭擴(kuò)大到相對(duì)富裕家庭的趨勢(shì)

    從不同組人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況看,隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高,最貧困組家庭的發(fā)生率不斷縮小,而最富裕組家庭的發(fā)生率則不斷增加。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)也從15%的負(fù)值變?yōu)?0%的正值,顯示災(zāi)難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)由貧困階層擴(kuò)大到相對(duì)富裕階層的趨勢(shì)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距在最貧困組和最富裕組家庭間的差距,隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高呈現(xiàn)不斷縮小之勢(shì),對(duì)應(yīng)的集中指數(shù)則始終表現(xiàn)為正值,提示災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)富裕家庭的打擊程度普遍高于貧困家庭。出現(xiàn)這種情況的原因主要有三個(gè)方面。首先,當(dāng)遭遇重大衛(wèi)生支出時(shí),富裕家庭可以通過(guò)動(dòng)用儲(chǔ)蓄、改變消費(fèi)支出構(gòu)成來(lái)轉(zhuǎn)移疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于相對(duì)富裕人群有能力利用超出新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)以及大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),所以報(bào)銷(xiāo)比例勢(shì)必較小,其受益范圍受限,出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率并未隨經(jīng)濟(jì)水平增加而降低的現(xiàn)象。其次,貧困家庭往往會(huì)通過(guò)負(fù)貸、擠占基本消費(fèi)來(lái)滿(mǎn)足衛(wèi)生需求,甚至被迫放棄必要的治療,從而很可能被排除在災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群之外。再者,部分非富裕家庭以借貸等形式發(fā)生了重大衛(wèi)生支出,在“家庭消費(fèi)性支出”的標(biāo)簽下被劃分為富裕家庭,這部分“偽富裕家庭”的存在夸大了富裕家庭遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出打擊的程度,無(wú)形中放大了其災(zāi)難集中指數(shù)尤其是補(bǔ)償后集中指數(shù)進(jìn)一步向相對(duì)富裕人群擴(kuò)大的現(xiàn)象。

    3.3 新農(nóng)合補(bǔ)償減少了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生,但整體上看作用有限

    2009年安徽省新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用超出當(dāng)年籌資費(fèi)用7%,補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率平均下降3個(gè)百分點(diǎn),平均差距和相對(duì)差距的下降率均在33%左右(40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下),這表明新農(nóng)合補(bǔ)償確實(shí)減少了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生,但整體上看作用有限。這一現(xiàn)狀在其他地區(qū)也有所反映。[7]2010年,安徽省新農(nóng)合個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到50元。補(bǔ)償力度雖然增長(zhǎng)較快,但醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用也在快速攀升。新農(nóng)合的補(bǔ)償力度在彌補(bǔ)了醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度之后,如何緩解家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是迫切需要研究的問(wèn)題。

    新農(nóng)合補(bǔ)償方案對(duì)起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)的設(shè)計(jì),也使居民在利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)受到限制。有研究表明[8],“大病統(tǒng)籌”為主的新農(nóng)合模式,有益于降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率;一些地區(qū)取消起付線(xiàn)或提高封頂線(xiàn)的嘗試,也提高了居民的新農(nóng)合補(bǔ)償受益程度。另外,有研究提出的采取“總額預(yù)算+按服務(wù)單元收費(fèi)”組合支付方式來(lái)降低居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的設(shè)想[9],取得了成效,值得借鑒。

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