天津市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者基本藥物使用分析

杜 芬 吳 晶

天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 天津 300072

2009年8月，《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》)、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》及《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)的相繼頒布，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度在我國(guó)開(kāi)始正式實(shí)施。《實(shí)施意見(jiàn)》要求各省市的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用國(guó)家基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物，并達(dá)到一定的比例，允許各省市在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠贩N增補(bǔ)。據(jù)此，天津市于2010年4月頒布了《2010年天津市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《天津基藥目錄》)，共含有537個(gè)品種，包括307種國(guó)家基本藥物和230種增補(bǔ)品種。

截至2010年12月，全國(guó)有21個(gè)省份出臺(tái)了省級(jí)基本藥物增補(bǔ)目錄。［1]本研究同時(shí)著眼于國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種，從實(shí)際應(yīng)用情況出發(fā)，通過(guò)分析2003—2010年其在天津市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用情況，探析國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種的使用品種和費(fèi)用差異，以期為國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種在天津市的使用和目錄的完善提供實(shí)證信息，為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，按照各年參保人數(shù)的10%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，獲得2003—2010年所選取樣本患者所有的住院記錄信息及用藥信息。各年抽取的患者樣本住院分布情況見(jiàn)表1。

表1 樣本患者的住院分布情況

1.2 研究方法

根據(jù)國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)品種的藥物通用名和劑型在數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行篩選，并在數(shù)據(jù)庫(kù)中生成新的虛擬變量加以識(shí)別。其中，由于國(guó)家基本藥物目錄中沒(méi)有對(duì)抗艾滋病用藥、青蒿素類(lèi)藥物、國(guó)家免疫規(guī)劃用疫苗做具體的說(shuō)明，所以本研究在選取基本藥物時(shí)未納入這三類(lèi)藥物。

本研究采用回顧性分析，對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總和對(duì)比。使用的統(tǒng)計(jì)軟件為STATA12.0和Microsoft office Excel。

主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為:(1)各年天津市基本藥物(國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)之和)的使用品種及費(fèi)用，以及分別占《天津基藥目錄》品種的比例和占年度總藥費(fèi)的比例。(2)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)的使用品種與費(fèi)用，分別占相應(yīng)遴選品種數(shù)(307及230)的比例及占年度總藥費(fèi)的比例;并統(tǒng)計(jì)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。(3)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的品種占天津市基本藥物使用總品種的比例，及其費(fèi)用占年度總藥費(fèi)(總藥費(fèi)為所有藥品的費(fèi)用，包括國(guó)家基本藥物、增補(bǔ)及其他)的比例。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究所抽取的10%樣本中，患者的整體平均年齡為 60.03歲，男性患者占 52.22%。2003—2010年，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次數(shù)構(gòu)成比平均分別為 10.16%、22.69%、67.15%。相比于2009年，2010年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次數(shù)相對(duì)下降。

2.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)品種使用情況

2.2.1 使用品種情況總體分析

2003—2010年，天津市基本藥物使用品種占《天津基藥目錄》品種比平均為73.16%。其中，國(guó)家基本藥物品種使用比例平均為74.92%;增補(bǔ)品種使用比例平均為70.87%;且增補(bǔ)的使用品種增速快于國(guó)家基本藥物。各年使用的天津市基本藥物種數(shù)略有不同，但仍呈“N”型遞增，即隨年度先增加，至2005年再縮減，至2007年后又開(kāi)始增加。2010年《天津基藥目錄》頒布后，國(guó)家基本藥物的使用品種略減，總體呈現(xiàn)“M”分布(表2)。

表2 國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)使用種數(shù)及其占目錄品種比例

2.2.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用品種情況分析

對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種及分別占天津市基本藥物使用總品種的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3顯示，對(duì)于國(guó)家基本藥物:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)越高，使用的品種數(shù)越多;(2)2009年國(guó)家基藥目錄頒布后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的品種均明顯增加;(3)2010年《天津基藥目錄》頒布后，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用品種數(shù)略減;(4)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的品種數(shù)占該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的天津市基本藥物總品種數(shù)比在2009年不增反降，但2010年二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用品種占比增加，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)下降。

對(duì)于增補(bǔ)品種:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)越高，使用的品種數(shù)也越多;(2)2009年國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的品種數(shù)較上一年都增加，且占天津市基本藥物的總使用品種比也增加;(3)2010年，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的增補(bǔ)品種占天津市基本藥物的使用總品種比略增，而二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則略減。

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種使用費(fèi)用

2.3.1 年度總費(fèi)用

統(tǒng)計(jì)樣本中國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種的費(fèi)用詳見(jiàn)表4。2003—2010年，天津市基本藥物(國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種之和)的年度總費(fèi)用呈總體增長(zhǎng)趨勢(shì)，即從1 636萬(wàn)元上升到5 353萬(wàn)元;但其占年度總藥費(fèi)的比例各年都低于30%，平均為26.36%。2009年國(guó)家基本藥物制度實(shí)施和2010年《天津基藥目錄》頒布后，該比例較2008年略增，但與2007年之前相比仍較低。國(guó)家基本藥物占總藥費(fèi)比逐年遞減，平均為14.21%。增補(bǔ)品種占總藥費(fèi)比平均為12.14%，但2007年開(kāi)始高于國(guó)家基本藥物的占比。

2.3.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)品種總費(fèi)用

天津市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物費(fèi)用及占總藥費(fèi)比見(jiàn)圖1。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物的費(fèi)用一直都最高。但天津市基本藥物占該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總藥費(fèi)比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低(＜30%)，一級(jí)最高(37% ～60%)，二級(jí)居中(30% ～40%)。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物費(fèi)用占比逐年升高，但二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻逐年下降，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先降后升。

表3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種

表4 2003—2010年天津市國(guó)家基本藥物和增補(bǔ)品種使用的費(fèi)用及占比

圖1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物費(fèi)用及占該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總藥費(fèi)的比例

2.3.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種的費(fèi)用對(duì)比

對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)費(fèi)用進(jìn)行分解，詳見(jiàn)表5。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增補(bǔ)品種費(fèi)用逐年增加，8年間增長(zhǎng)接近5倍，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別從2003年的46萬(wàn)元、122萬(wàn)元和402萬(wàn)元增長(zhǎng)到2010年的263萬(wàn)元、730萬(wàn)元和2 210萬(wàn)元。然而，國(guó)家基本藥物費(fèi)用卻未呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。

表5 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種費(fèi)用(萬(wàn)元)

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)費(fèi)用占總藥費(fèi)比詳見(jiàn)圖2、圖3和圖4。各圖顯示:(1)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增補(bǔ)品種費(fèi)用占其總藥費(fèi)比總體上亦呈遞增趨勢(shì)，分別從2003年的19.95%、12.52%、9.04% 增 長(zhǎng) 到 2010 年 的 31.94%、20.72%、12.56%。其中，2010年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增補(bǔ)費(fèi)用占比增加顯著，且在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各年都是最高。(2)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，增補(bǔ)品種費(fèi)用占比自2006年(即在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前)就超過(guò)了國(guó)家基本藥物。(3)制度實(shí)施后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增補(bǔ)品種費(fèi)用的增長(zhǎng)明顯快于國(guó)家基本藥物。

圖2 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種的費(fèi)用占比

圖3 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種的費(fèi)用占比

圖4 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物與增補(bǔ)品種的費(fèi)用占比

3 討論

3.1 天津市基本藥物的整體使用率較低，國(guó)家基本藥物實(shí)施初期略有提高

本研究表明，各年使用的天津市基本藥物品種占《天津基藥目錄》總品種比平均為73.16%，2009年國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后為78.77%。使用的基本藥物費(fèi)用占年度總藥費(fèi)比也在制度實(shí)施后增長(zhǎng)到24.39%，但仍低于平均比例(26.36%)?？v觀(guān)整體結(jié)果，天津市基本藥物使用的品種數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)呈正相關(guān)，其費(fèi)用占總藥費(fèi)比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。等級(jí)越高，使用到的品種越多，可能是由于等級(jí)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所針對(duì)的患者較多，范圍較廣。

3.2 國(guó)家基本藥物的可獲得性相對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前有所提高

無(wú)論在基層還是非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用的國(guó)家基本藥物品種隨年度總體增加，可獲得性提高。雖然國(guó)家要求政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備國(guó)家基本藥物，但是全部品種未都被使用。關(guān)于國(guó)家基本藥物的可獲得性，本研究的分析結(jié)果高于相關(guān)文獻(xiàn)［2-4]在相應(yīng)年限的分析結(jié)果;同樣對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析結(jié)果也高于相關(guān)文獻(xiàn)［5-9]在相應(yīng)年限分析的結(jié)果。

3.3 天津增補(bǔ)藥物的使用費(fèi)用增速較快

研究結(jié)果表明，近年來(lái)增補(bǔ)的使用品種越來(lái)越多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增補(bǔ)品種費(fèi)用逐年攀升，于2006年開(kāi)始高于國(guó)家基本藥物的費(fèi)用。然而，增補(bǔ)品種只有230種，少于國(guó)家基本藥物的品種數(shù)。天津市于2010年提前完成了100%的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備天津市537種基本藥品的目標(biāo)。而且在執(zhí)行基本藥物的價(jià)格政策中，保持在采購(gòu)中選擇50%以上的最低價(jià)格基本藥物(包括增補(bǔ))，并執(zhí)行集中采購(gòu)和配送。增補(bǔ)品種的費(fèi)用逐年攀升這一現(xiàn)象可能在一定程度上從側(cè)面反映了天津增補(bǔ)的品種與天津市的疾病譜及用藥需求相一致。盡管一些增補(bǔ)品種不在國(guó)家基本藥物目錄中，但并不代表其不為常用藥，所以當(dāng)將其遴選后，使用率仍然較高，使用量較大，從而導(dǎo)致了品種較少的增補(bǔ)品種費(fèi)用較高。然而，還可能存在其他原因，如部分增補(bǔ)品種的價(jià)格可能高于國(guó)家基本藥物亦會(huì)導(dǎo)致其費(fèi)用較高。對(duì)于增補(bǔ)品種費(fèi)用快速增加的深層原因需要在后續(xù)的研究中繼續(xù)剖析?？傊?，天津增補(bǔ)品種與國(guó)家基本藥物品種相結(jié)合共同保證了患者的基本用藥，但根據(jù)本研究的用藥品種結(jié)果來(lái)看，天津市增補(bǔ)品種仍有可調(diào)整及完善的空間，但需結(jié)合其他更多的證據(jù)。

此外，本研究還得出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次占全年住院人次比在2010年明顯下降，這與相關(guān)研究［10]對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量的分析結(jié)果相一致。這可能由于一些在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不能從國(guó)家基本藥物目錄中獲取部分慢性病用藥［11]，使得他們不得不轉(zhuǎn)向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看?。?2]，雖然天津增補(bǔ)了一些慢性病用藥，但仍不能滿(mǎn)足一些特殊患者。此外，天津市對(duì)社區(qū)的相關(guān)規(guī)定“2010年每門(mén)診人次基本藥物費(fèi)用最高不得超過(guò)120元”(這里的基本藥物指天津市社區(qū)基本藥物，包括天津增補(bǔ)品種)可能會(huì)導(dǎo)致門(mén)診患者從基層流向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不免也會(huì)對(duì)住院患者產(chǎn)生類(lèi)似的影響，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次占比下降。然而，由于本研究主要討論的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者，尚缺少部分門(mén)診數(shù)據(jù)，因門(mén)診患者是基本藥物使用的主要群體，所以在理論上對(duì)國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)品種使用的金額及比例有一定的低估。因此本研究的結(jié)果僅代表國(guó)家基本藥物及增補(bǔ)在天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者中的應(yīng)用情況。

［1]管曉東，柴月，史錄文.我國(guó)19省基本藥物增補(bǔ)目錄比對(duì)分析研究［J].中國(guó)新藥雜志，2011，20(19):1835-1838.

［2]劉邦智.四川省農(nóng)村衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度情況調(diào)查報(bào)告［J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(6):564-567.

［3]方維軍，吳婷婷，郭梅燕，等.上海市松江區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物應(yīng)用調(diào)研及評(píng)價(jià)［J].中國(guó)藥房，2010，21(20):1910-1912.

［4]呂建平，黃潔敏，區(qū)文靜.我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年1～8月國(guó)家基本藥物應(yīng)用情況分析［J].中國(guó)藥房，2010，21(20):4604-4606.

［5]余學(xué)如.我院國(guó)家基本藥物應(yīng)用情況分析［J].中國(guó)藥房，2011，22(40):3806-3808.

［6]李榮凌，宋金春.我院2009年國(guó)家基本藥物使用情況及價(jià)格分析［J].中國(guó)藥房，2011，22(4):318-320.

［7]趙欣欣.我院基本藥物應(yīng)用情況分析［J].中國(guó)藥房，2010，21(44):4178-4181.

［8]楊慧中.我院2008～2009年基本藥物使用情況分析［J].中國(guó)藥房，2010，21(20):1888-1889.

［9]李興德，田靜，張紅.我院2005－2010年基本藥物采購(gòu)情況分析［J].中國(guó)藥房，2011，22(4):318-320.

［10]黃杰，楊洪偉，楊莉，等.陜西省基本藥物制度對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響——基于兩市(縣)4所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查［J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(11):1-6.

［11]魏然，王凱.基本藥物 基層呼喚擴(kuò)容［N].大眾日?qǐng)?bào).2010-10-22(A3).

［12]常星，代濤，唐圣春.16個(gè)省級(jí)基本藥物增補(bǔ)目錄的分析研究［J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，30(10):53-56.