新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)藥補(bǔ)償政策實(shí)施效果制約因素分析

張立強(qiáng) 李 強(qiáng) 汪早立 朱佳卿

1.衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心 北京 100191

2.中國中醫(yī)科學(xué)院信息管理中心 北京 100700

國家鼓勵(lì)和引導(dǎo)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的農(nóng)民選擇中醫(yī)藥服務(wù)，要求補(bǔ)償方案要引導(dǎo)農(nóng)民應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高中醫(yī)藥的補(bǔ)償比例。據(jù)調(diào)查，2008年，全國有29個(gè)省份要求在新農(nóng)合中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，其中18個(gè)省份出臺(tái)了具體的政策文件，采取提高補(bǔ)償比、降低起付線等做法，實(shí)現(xiàn)了參合患者選擇中醫(yī)藥服務(wù)的可及性，提高了補(bǔ)償水平，在引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇中醫(yī)藥服務(wù)中發(fā)揮了一定的作用。［1]此項(xiàng)政策對(duì)中醫(yī)藥和新農(nóng)合的發(fā)展都有十分重要的意義，但也有一些因素限制和影響了政策的實(shí)際效果。本文希望通過對(duì)這些制約因素的剖析，為改善中醫(yī)藥補(bǔ)償政策效果提供參考。

1 資料與方法

本文的資料來源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和二手資料。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采取定量與定性相結(jié)合的方法，2009年底在東、中、西部選取了浙江、湖北、廣西3省區(qū)，每省區(qū)抽取2個(gè)縣市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)典型調(diào)查，填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表、抽查住院病歷和門診處方，進(jìn)行利益相關(guān)者訪談和問卷調(diào)查等，對(duì)比分析實(shí)施中醫(yī)藥補(bǔ)償政策前后(2008和2009年)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響及參合患者受益水平的變化情況。二手資料主要來源于2010年新農(nóng)合信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)和衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)等，用于補(bǔ)充說明現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)的不足。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查地區(qū)新農(nóng)合中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的基本情況

調(diào)查地區(qū)提高中醫(yī)藥補(bǔ)償比例的范圍和幅度均有所區(qū)別，總的來看，大部分地區(qū)均提高了住院中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，部分實(shí)施門診統(tǒng)籌的地區(qū)提高了門診中醫(yī)藥補(bǔ)償比例，個(gè)別縣只提高了縣中醫(yī)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例(表1)。

表1 調(diào)查地區(qū)新農(nóng)合中醫(yī)藥服務(wù)提高補(bǔ)償情況(百分點(diǎn))

2.2 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的影響

2.2.1 對(duì)機(jī)構(gòu)收入的影響

6個(gè)縣市調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，雖然中醫(yī)藥服務(wù)收入同比有了一定程度的增加，但只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入比例有所增加，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則均有所下降?？梢钥闯觯m然中醫(yī)藥服務(wù)收入增加了，但占業(yè)務(wù)收入的比重卻可能有所下降(表2)。

表2 被調(diào)查機(jī)構(gòu)實(shí)施中醫(yī)藥補(bǔ)償政策后業(yè)務(wù)收入同比增長情況(%)

2.2.2 對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)量的影響

對(duì)門診處方統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施中醫(yī)藥補(bǔ)償政策地區(qū)的門診中藥處方量增長率高于未實(shí)施的地區(qū)，中藥飲片金額占比均普遍高于沒有實(shí)施的地區(qū)，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)利用起到了明顯的促進(jìn)作用，如B縣中醫(yī)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診中藥飲片處方量同比增加了10.53%和36.62%。

中醫(yī)藥補(bǔ)償政策實(shí)施后，補(bǔ)償?shù)谋壤兴岣?，抽查的住院病歷中，中藥飲片的例均費(fèi)用除縣級(jí)中醫(yī)院基本持平外，綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有不同程度的增加，其中，縣級(jí)綜合醫(yī)院增加了近一倍。中藥飲片費(fèi)用占比也有不同程度的提高，但中藥飲片使用頻率卻均呈現(xiàn)了不同程度的下降。同時(shí)，由于住院病人使用中藥飲片占比很低，有的甚至為零，中藥飲片的例均費(fèi)用、費(fèi)用占比和使用頻率并未提高。

2.2.3 對(duì)參合患者受益水平的影響

通過提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，使選擇使用中醫(yī)藥服務(wù)的患者又在原來基礎(chǔ)上增加了一定的補(bǔ)償，在一定程度上減輕了他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。6縣市新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比同比變化中，除E、F縣外，其他4縣增加幅度在0.85～9.16個(gè)百分點(diǎn)，隨著籌資水平和補(bǔ)償比例的提高，調(diào)查地區(qū)參合農(nóng)民的受益程度在逐漸增加。

2.3 中醫(yī)藥補(bǔ)償政策實(shí)施效果的制約因素

調(diào)查顯示，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策對(duì)門診中醫(yī)藥服務(wù)利用起到了明顯的促進(jìn)作用。中醫(yī)藥費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例極低，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策在一定程度上提高了中醫(yī)藥服務(wù)的利用，但效果十分有限。相對(duì)而言，該政策對(duì)門診患者費(fèi)用的影響作用明顯優(yōu)于住院患者，但總體利用不佳，結(jié)合定性訪談資料，分析其制約因素可能有以下幾個(gè)方面。

2.3.1 中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目較少

當(dāng)前，各地均將中醫(yī)藥服務(wù)納入了補(bǔ)償范圍，但中醫(yī)藥服務(wù)的范圍窄、項(xiàng)目少，在國家確定的4 000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中僅占到2.5%。同時(shí)這些項(xiàng)目收費(fèi)又很低，大部分是幾元到幾十元錢不等，且部分中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目因只用于保健康復(fù)和養(yǎng)生防病，未被納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，在一定程度上制約了其臨床應(yīng)用，限制了其價(jià)廉優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

2.3.2 補(bǔ)償比提高幅度有限

實(shí)際補(bǔ)償比受政策補(bǔ)償比和中醫(yī)藥費(fèi)用占比的雙重影響。大多數(shù)地區(qū)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)提高了補(bǔ)償比例，但補(bǔ)償比提高10個(gè)百分點(diǎn)對(duì)整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用影響并不大，當(dāng)中醫(yī)藥費(fèi)用占比低于40%時(shí)(假設(shè)政策補(bǔ)償比提高25個(gè)百分點(diǎn))，實(shí)際補(bǔ)償比的提高不超過10%;而在一般情況下(補(bǔ)償比提高5～10個(gè)百分點(diǎn)、占比低于10%)實(shí)際補(bǔ)償比的提高則不超過1個(gè)百分點(diǎn)［2]，對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比的提高影響十分有限。

2.3.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效激勵(lì)措施

由于中醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)較低、利潤較少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若只提供中醫(yī)藥服務(wù)，則將難以維持生計(jì)。中醫(yī)藥補(bǔ)償政策主要體現(xiàn)在提高需方利益上，對(duì)供方則沒有直接的激勵(lì)作用，某縣中醫(yī)院院長坦言:“該政策只能起到宣傳中醫(yī)和增加該院患者的作用，大多數(shù)醫(yī)生仍盡量采用西醫(yī)的檢查和治療方法，僅開少量中藥以應(yīng)付要求”。在政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重不足的情況下，要求他們不追求經(jīng)濟(jì)效益，而大量使用中醫(yī)藥的愿望是難以實(shí)現(xiàn)的。

2.3.4 中醫(yī)藥在門診中的優(yōu)勢(shì)與門診統(tǒng)籌的開展不一致

門診、住院的中醫(yī)藥服務(wù)利用情況差異明顯，門診中醫(yī)藥的使用頻率、費(fèi)用占比均遠(yuǎn)高于住院。2010年，全國尚有20%的新農(nóng)合縣沒有開展門診統(tǒng)籌，而西部地區(qū)超過25%［2]，只補(bǔ)住院、不補(bǔ)門診的情況與中醫(yī)藥的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用情況相反，限制了中醫(yī)藥補(bǔ)償政策效果的發(fā)揮。

2.3.5 中醫(yī)工作基礎(chǔ)薄弱、新農(nóng)合信息化水平不高，政策宣傳不到位

群眾對(duì)中醫(yī)藥補(bǔ)償政策缺乏了解，約20%的被訪參合患者不知道在哪里能獲得中醫(yī)藥服務(wù)，約30%的參合患者表示并不知道中醫(yī)藥有哪些特點(diǎn)。［1]據(jù)《2010 年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例僅為12.2%［3]，據(jù)全國中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例約為21%，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在中醫(yī)類別醫(yī)院里只占35.3%，在綜合醫(yī)院占不到兩成。當(dāng)前每萬人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為3人，且大部分集中在醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師較少。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民中醫(yī)服務(wù)最主要的提供者，但目前尚有33.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和42.5%村衛(wèi)生室不能提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，影響了鄉(xiāng)、村居民中醫(yī)服務(wù)的可及性。村衛(wèi)生室中醫(yī)人員雖多，但質(zhì)量不高，中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員僅占5%，以中醫(yī)藥知識(shí)為主的鄉(xiāng)村醫(yī)生約占12%，能中西醫(yī)結(jié)合的鄉(xiāng)村醫(yī)生占36%，具有一技之長的中醫(yī)人員約占3%。［4]中醫(yī)藥人員的嚴(yán)重不足，難以滿足不斷增加的中醫(yī)藥服務(wù)需求。雖然國家有關(guān)部門針對(duì)這一情況采取了一系列措施，但短期內(nèi)還不能根本改變這一現(xiàn)狀，農(nóng)村中醫(yī)藥人才的匱乏嚴(yán)重影響中醫(yī)藥在新農(nóng)合中發(fā)揮作用。［5]凡是中醫(yī)工作開展好的地區(qū)，中醫(yī)藥服務(wù)利用比較充分，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策施行效果也比較突出，相反則較差。在新農(nóng)合信息系統(tǒng)比較落后、管理經(jīng)辦人員不足的地區(qū)，增加中醫(yī)藥服務(wù)往往會(huì)導(dǎo)致其工作量增加，導(dǎo)致部分管理人員不愿推動(dòng)中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的落實(shí)。［6]

2.3.6 其他因素

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償比達(dá)到了80%，若對(duì)中醫(yī)藥補(bǔ)償比再提高10個(gè)百分點(diǎn)，則其補(bǔ)償比將達(dá)90%，將有可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療。有的地區(qū)單獨(dú)針對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院的降低或取消住院起付線的做法將有可能導(dǎo)致住院率的非正常增加，給新農(nóng)合基金帶來風(fēng)險(xiǎn)，且有失公平。

3 結(jié)論與建議

在新農(nóng)合中實(shí)施中醫(yī)藥補(bǔ)償政策，通過提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例等方法，促進(jìn)了中醫(yī)藥服務(wù)的利用，使選擇使用中醫(yī)藥服務(wù)的患者減輕了醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。但由于中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目較少，中醫(yī)藥補(bǔ)償比提高幅度有限和缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施等原因，當(dāng)前中醫(yī)藥費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例仍然較低，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策雖然在一定程度上提高了中醫(yī)藥服務(wù)的利用，但總體效果不佳，對(duì)參合患者實(shí)際補(bǔ)償比的提高作用十分有限，限制了中醫(yī)藥補(bǔ)償政策作用的發(fā)揮。中醫(yī)藥補(bǔ)償比受到政策補(bǔ)償比和中醫(yī)藥占比的雙重影響，因此，要提高中醫(yī)藥的實(shí)際補(bǔ)償比，既要提高中醫(yī)藥服務(wù)的政策補(bǔ)償比例，又要提高中醫(yī)藥服務(wù)的可及性和可得性。

3.1 制定符合中醫(yī)藥使用特點(diǎn)的補(bǔ)償政策，提高中醫(yī)藥服務(wù)的政策補(bǔ)償比例，發(fā)揮中醫(yī)藥在門診治療中的優(yōu)勢(shì)

對(duì)門診大病(慢性病)治療使用中醫(yī)藥進(jìn)行補(bǔ)償也是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的有效途徑，目前急診患者中選擇中醫(yī)藥服務(wù)的人數(shù)較少，慢性病和亞健康者占較大比重［7]，引導(dǎo)慢性病患者選擇中醫(yī)藥，并提高補(bǔ)償比，有利于減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過科學(xué)測(cè)算，對(duì)于提高中醫(yī)藥補(bǔ)償?shù)谋壤袑W(xué)者建議以中醫(yī)藥門診和住院補(bǔ)償比例分別提高25%和33%左右為宜。［8]建議在制定中醫(yī)藥補(bǔ)償政策時(shí)，應(yīng)充分考慮中醫(yī)藥在臨床上的實(shí)際應(yīng)用情況，進(jìn)一步完善符合新農(nóng)合發(fā)展水平、符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的補(bǔ)償方案，合理確定適宜的中醫(yī)藥補(bǔ)償比例，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)的臨床使用情況合理確定優(yōu)惠政策，使政策效果最大化。結(jié)合各地門診統(tǒng)籌的開展，要盡可能將門診中醫(yī)藥服務(wù)納入提高補(bǔ)償范圍，針對(duì)中醫(yī)藥療效確切的常見病和多發(fā)病加大補(bǔ)償力度，可進(jìn)一步提高補(bǔ)償比例，并使中醫(yī)藥補(bǔ)償政策進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。

3.2 加強(qiáng)農(nóng)村基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，增加中醫(yī)藥服務(wù)的可及性

要加強(qiáng)農(nóng)村中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥特色專科建設(shè)，吸引中醫(yī)藥人才，特別是高層次的中醫(yī)人才向農(nóng)村基層流動(dòng)。加強(qiáng)現(xiàn)有中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，積極做好中醫(yī)藥的宣傳工作，提高農(nóng)村居民對(duì)中醫(yī)服務(wù)的可及性。

3.3 探索中醫(yī)藥服務(wù)供方激勵(lì)機(jī)制，增加中醫(yī)藥服務(wù)的可得性

供方是中醫(yī)藥服務(wù)提供的關(guān)鍵一環(huán)，所起的作用至關(guān)重要，建議中醫(yī)藥補(bǔ)償政策在側(cè)重考慮需方的同時(shí)，也要采取一定措施，對(duì)提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或醫(yī)生)也給予一定補(bǔ)償(或補(bǔ)助)，調(diào)動(dòng)他們開展中醫(yī)藥服務(wù)的積極性，增加中醫(yī)藥服務(wù)的可得性，對(duì)實(shí)施中醫(yī)藥補(bǔ)償政策好的地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門要給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。如山東平陰縣對(duì)開具中藥飲片處方和運(yùn)用適宜技術(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生予以補(bǔ)貼和獎(jiǎng)勵(lì)。［9]中醫(yī)藥補(bǔ)償政策應(yīng)針對(duì)所有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凡是使用中醫(yī)藥服務(wù)的參合患者，都應(yīng)享受到中醫(yī)藥補(bǔ)償政策，這體現(xiàn)了政策的公平性。［10]

［1]張立強(qiáng)，宋大平，趙東輝，等.新農(nóng)合中中醫(yī)藥補(bǔ)償策對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)利用的影響［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(3):48-49.

［2]衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司，衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心.新農(nóng)合信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)［G].2010.

［3]2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL].［2011-07-25].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm

［4]中醫(yī)藥局公布我國首次進(jìn)行中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果［EB/OL].［2011-07-25].http://www.gov.cn/jrzg/2011-09/14/content-1947575.htm

［5]朱佳卿，李強(qiáng).中醫(yī)藥補(bǔ)償政策對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響的思考［J].中國中藥雜志，2008，33(24):2999-3001.

［6]張立強(qiáng)，汪早立，趙東輝，等.我國新農(nóng)合中中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的現(xiàn)狀調(diào)查［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(6):54-55.

［7]程薇，房耘耘，柴冬麗.中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(12):22-25.

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［9]國家中醫(yī)藥管理局辦公室.各地采取有力措施注重發(fā)揮中醫(yī)藥在新農(nóng)合中的作用［G].中醫(yī)藥工作簡報(bào)，2007，7(4).

［10]姜偉林，劉建軍，吳婷，等.新農(nóng)合中醫(yī)藥補(bǔ)償策略分析［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(9):63-65.