電子病歷在臨床路徑信息化管理中的應(yīng)用

黃永剛，朱曉勃

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院信息管理處，河北 張家口075000）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的必然趨勢(shì)，而建立和完善以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)均等化、規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有積極的促進(jìn)作用。近幾年，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院將信息化工作提升到醫(yī)院改革和發(fā)展的戰(zhàn)略高度，納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展總體規(guī)劃，做了大量實(shí)際工作，通過(guò)信息化推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)更加科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化。

1 電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院從2008年啟動(dòng)電子病歷工程，經(jīng)過(guò)幾年的努力，目前已經(jīng)在全院26個(gè)病區(qū)36個(gè)臨床科室共安裝電子病歷終端260多個(gè)，覆蓋了全院所有醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，徹底實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷到信息化管理的轉(zhuǎn)變。

1.1 電子病歷的結(jié)構(gòu)，采用結(jié)構(gòu)化的描述語(yǔ)言XML來(lái)實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)和利用。SQL2005數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)用來(lái)支持日常的業(yè)務(wù)處理和病人信息的采集。專門的中間件技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性。獨(dú)有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對(duì)病歷進(jìn)行細(xì)致、專業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計(jì)算機(jī) “理解”實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和利用。

1.2 通過(guò)與HIS系統(tǒng)的集成，病人基本信息自動(dòng)從HIS醫(yī)囑系統(tǒng)中獲取，實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)、住院病歷病人信息、各種護(hù)理表單信息的自動(dòng)調(diào)用。電子病歷系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS的高度集成，形成了信息全院共享的格局。

1.3 通過(guò)權(quán)限映射的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)電子病歷使用者的授權(quán)，權(quán)限分配有：最高特殊權(quán)限、臨時(shí)閱讀權(quán)限、文檔查封權(quán)限、三級(jí)責(zé)任簽名、質(zhì)量控制權(quán)限、醫(yī)療小組權(quán)限、文檔歸檔權(quán)限、只讀權(quán)限、文檔修改時(shí)間控制等。

1.4 病歷質(zhì)控系統(tǒng)，醫(yī)生可以隨時(shí)對(duì)自己的病歷進(jìn)行病歷完整性、病歷雷同項(xiàng)、病歷缺失項(xiàng)的篩查，做到了病歷質(zhì)量的平臺(tái)化、智能化監(jiān)控，有效地提醒和督催醫(yī)護(hù)人員，按時(shí)限、按要求、保質(zhì)保量地完成病歷書(shū)寫(xiě)。在質(zhì)控系統(tǒng)中設(shè)立了20多個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，如：超時(shí)質(zhì)控、不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控、內(nèi)容雷同率辨別、前后一致性檢查、病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查、病歷內(nèi)容缺漏、醫(yī)療權(quán)限控制、簽名合理性檢查、診斷合理性判斷、危急值、治療方案合理性判斷/臨床路徑等。病案室和質(zhì)控辦可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病歷、查詢統(tǒng)計(jì)科室、個(gè)人病歷質(zhì)量指標(biāo)。

1.5 病歷書(shū)寫(xiě)界面采用結(jié)構(gòu)化錄入與科室自定義模板兩種方式進(jìn)行，在提高工作效率的同時(shí)，也為臨床科研奠定了基礎(chǔ)和保障。

1.6 具有完善的護(hù)理I單、護(hù)理II單、病人危重單和病人體溫單。血糖監(jiān)測(cè)表、健康教育評(píng)估表、產(chǎn)房特殊護(hù)理表單等護(hù)理文書(shū)正逐步趨于完善。

1.7 將其他各類醫(yī)療文件嵌入到電子病歷中，如知情同意書(shū)、化療同意書(shū)、手術(shù)評(píng)估表、冰凍同意書(shū)、24h出入院記錄等。醫(yī)生根據(jù)需要調(diào)出、打開(kāi)，基本上結(jié)束了手工填寫(xiě)表單，提高了工作效率。

2 以電子病歷為核心的臨床路徑建設(shè)

2.1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃。[1]

2.2 實(shí)施臨床路徑管理

實(shí)施臨床路徑管理，是國(guó)家醫(yī)療改革新政策的必然要求，是以患者為中心理念的延伸，也是醫(yī)院科學(xué)管理的重要手段[2]，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為河北省臨床路徑試點(diǎn)單位，非常重視這項(xiàng)工作，及時(shí)成立了試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息管理處、試點(diǎn)科室等部門組成，負(fù)責(zé)全院臨床路徑的組織實(shí)施、檢查、評(píng)估、匯報(bào)等工作，確定實(shí)施路線。

堅(jiān)持適當(dāng)選擇路徑病種、循序漸進(jìn)開(kāi)展工作的指導(dǎo)原則，按照常見(jiàn)病、多發(fā)病、費(fèi)用較高、治療處置差異小、無(wú)效住院時(shí)間長(zhǎng)的遴選原則[3]選取了10個(gè)病種為試點(diǎn)病種，具體為2型糖尿病、腹股溝疝、腹腔鏡膽囊結(jié)石、宮頸癌、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、卵巢良性腫瘤、慢性扁桃體炎、下肢靜脈曲張、子宮平滑肌瘤。按照多學(xué)科參與原則，將臨床、護(hù)理、醫(yī)院管理等路徑所制定的醫(yī)療或操作過(guò)程中涉及的各專業(yè)都包含其中，并以最新的疾病臨床診療指南為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定了全面的、可行的路徑方案。

前期工作按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理方案將確定的10個(gè)病種納入臨床路徑管理，制作了臨床路徑表單，下發(fā)相關(guān)科室，但在執(zhí)行過(guò)程中，遇到很多阻力，其中最大的問(wèn)題是填寫(xiě)路徑表單程序繁瑣，加大了醫(yī)生、護(hù)士的工作量，大家在業(yè)務(wù)工作量很大的情況下對(duì)這項(xiàng)工作的積極性不高。同時(shí)醫(yī)務(wù)處作為監(jiān)管部門，不能實(shí)時(shí)跟蹤到納入管理的病例路徑執(zhí)行情況，管理難度很大。因此，借助信息化手段，在醫(yī)生工作站和電子病歷系統(tǒng)中嵌入臨床路徑管理，從進(jìn)入路徑、執(zhí)行路徑、退出路徑、管理監(jiān)控幾個(gè)環(huán)節(jié)通過(guò)系統(tǒng)程序?qū)崿F(xiàn)，讓醫(yī)生在進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療工作的同時(shí)完成臨床路徑的工作，提高工作效率。

2.3 嵌入臨床路徑的實(shí)現(xiàn)方法和技術(shù)難點(diǎn)對(duì)進(jìn)入路徑管理的病人，醫(yī)生通過(guò)醫(yī)囑工作站錄入臨床路徑成組醫(yī)囑，電子病歷系統(tǒng)調(diào)用HIS醫(yī)囑視圖，按照一定的匹配規(guī)則來(lái)完成與表單中逐項(xiàng)的關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)，自動(dòng)生成結(jié)果表單。

2.3.1 臨床路徑與電子病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)接口的實(shí)現(xiàn)

2.3.1.1 由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證病歷內(nèi)容并自動(dòng)填寫(xiě)路徑表單對(duì)應(yīng)項(xiàng)目。

2.3.1.2 由臨床路徑系統(tǒng)提供診療導(dǎo)航接口給電子病歷系統(tǒng)，電子病歷調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的診療內(nèi)容。

2.3.1.3 由醫(yī)囑系統(tǒng)提供只讀接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證醫(yī)囑內(nèi)容并自動(dòng)勾選路徑表單相應(yīng)客觀項(xiàng)內(nèi)容。

2.3.1.4 由臨床路徑管理系統(tǒng)提供路徑醫(yī)囑套餐給醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單。可對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行修改，提交前對(duì)不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫(xiě)變異說(shuō)明。

2.3.2 完成臨床路徑的表單和表單項(xiàng)與醫(yī)囑項(xiàng)對(duì)應(yīng)

在分析市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，該院組織臨床一線醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、麻醉師等參照衛(wèi)生部和河北省相關(guān)診療規(guī)范，制定了10個(gè)病種的臨床路徑表單。表單分為三部分：第一部分是基本流程（診療項(xiàng)目）、第二部分為醫(yī)生表單（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）、第三部分為護(hù)理表單。表單的實(shí)施增強(qiáng)了一線人員的操作性，也為未來(lái)的信息結(jié)構(gòu)化查詢奠定了基礎(chǔ)。其中項(xiàng)目中又分主觀項(xiàng)和客觀項(xiàng)。鑒于表單的復(fù)雜性，臨床路徑實(shí)施前需要做大量的準(zhǔn)備工作，每個(gè)科室要提交對(duì)臨床病種在HIS中的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，利用信息技術(shù)在程序后臺(tái)通過(guò)定義好的匹配規(guī)則來(lái)完成臨床路徑表單項(xiàng)與醫(yī)囑項(xiàng)的一一對(duì)應(yīng)匹配，這時(shí)要解決屬于同一項(xiàng)目但不同名稱的問(wèn)題。設(shè)置路徑表單的主觀項(xiàng)和客觀項(xiàng)。主觀項(xiàng)即可以手動(dòng)打鉤的項(xiàng)目。客觀項(xiàng)即通過(guò)路徑醫(yī)囑生成后自動(dòng)打鉤，必須完成的項(xiàng)目。由于臨床路徑管理的特殊性，病人每天接受什么治療都是規(guī)定好的，同一病種需要根據(jù)住院天數(shù)來(lái)制作路徑表單，并完成天數(shù)與表單對(duì)應(yīng)的邏輯匹配。

2.4 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及推行

臨床路徑在實(shí)施之初由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)程度不高、對(duì)業(yè)務(wù)流程不熟悉等，大大阻礙了系統(tǒng)的實(shí)施進(jìn)程。為此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處與信息科組織專門人員對(duì)實(shí)施臨床路徑科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)和到科室一對(duì)一練習(xí)，從思想上提高了對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)識(shí)，從操作上解決了他們不了解、不熟悉的。最終達(dá)到人人掌握操作、人人過(guò)關(guān)的目的。為了提高臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床路徑的積極性，醫(yī)院制定了臨床路徑獎(jiǎng)懲制度，把臨床路徑的執(zhí)行情況與績(jī)效考核相掛鉤，明確對(duì)執(zhí)行好的科室和專業(yè)組予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于藥品比例超標(biāo)的予以處罰，從而確保臨床路徑有效推行。

2.5 實(shí)現(xiàn)功能

2.5.1 病人路徑管理的進(jìn)入 臨床路徑系統(tǒng)已經(jīng)嵌入到了電子病歷系統(tǒng)中，病人辦理入院后，主治醫(yī)師建立電子病歷提示是否進(jìn)入臨床路徑管理，如果診斷明確，選擇科室，選擇對(duì)應(yīng)病種進(jìn)入臨床路徑管理，如果沒(méi)有明確診斷，又分疑似和不進(jìn)入兩種方式，進(jìn)入后保存生效。對(duì)于進(jìn)入臨床路徑管理的病人，在醫(yī)囑系統(tǒng)中可以使用臨床路徑醫(yī)囑模塊為病人下達(dá)路徑成組醫(yī)囑。對(duì)于沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑管理的病人臨床路徑醫(yī)囑使用無(wú)效。路徑醫(yī)囑生成后，路徑表單會(huì)對(duì)生成的醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的表單項(xiàng)自動(dòng)打勾，表明已經(jīng)完成。主治醫(yī)生每次進(jìn)入電子病歷書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候，都會(huì)彈出臨床路徑表單項(xiàng)，醫(yī)生可以隨時(shí)查看有哪些治療項(xiàng)或主觀項(xiàng)沒(méi)有完成，也起到了查漏補(bǔ)缺的作用。對(duì)沒(méi)有完成的項(xiàng)目填寫(xiě)變異理由。變異理由分I類理由、II類理由、自定義三種選擇方式，滿足了臨床病種變異的需求。

2.5.2 病人路徑管理的變異 在實(shí)施過(guò)程中，會(huì)不可避免的出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況，即發(fā)生變異。對(duì)各種變異現(xiàn)象進(jìn)行管理與分析，揭示變異的原因，為臨床路徑提供持續(xù)的，及時(shí)的正反饋是臨床路徑順利實(shí)施和不斷完善的關(guān)鍵。

按變異的來(lái)源分為三類：與患者相關(guān)的變異，與醫(yī)護(hù)人員/服務(wù)提供者相關(guān)的變異，與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異。[4]

按照變異發(fā)生時(shí)間分類：入院前變異，如入院前檢查未完善，急診入院等；住院期間變異，如床位緊張，患者配合程度低、出現(xiàn)并發(fā)癥等；出院變異，即提前或延遲出院等；出院后變異，如疾病復(fù)發(fā)等。

2.5.3 病人路徑管理的退出 臨床路徑的退出分為正常退出和變異退出兩種，病人根據(jù)所患病種按正常診療規(guī)范完成治療，符合路徑完成條件后正常退出。如病人住院期間產(chǎn)生并發(fā)癥等的變異，不再符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，需強(qiáng)行退出路徑，必須填寫(xiě)變異理由，申請(qǐng)退出，由上級(jí)醫(yī)師審核后退出（圖1）。

圖1 臨床路徑進(jìn)入、變異、退出流程圖

2.5.4 分析統(tǒng)計(jì) 實(shí)現(xiàn)了對(duì)單病種費(fèi)用匯總統(tǒng)計(jì)、病種平均住院日、路徑狀態(tài)查詢、路徑登記表、路徑科室匯總報(bào)表、非特異性指標(biāo)評(píng)估表的統(tǒng)計(jì)功能，極大地方便了職能科室的管理。

4 信息化促進(jìn)臨床路徑管理初見(jiàn)成效

通過(guò)在醫(yī)生工作站和電子病歷中嵌入臨床路徑管理，在五個(gè)科室實(shí)際使用，取得了很好的效果，操作方便，易用好用，加快了納入臨床路徑管理病種的推廣速度，而且后臺(tái)的監(jiān)管實(shí)時(shí)、透明，某位病人何時(shí)進(jìn)入、因何變異何時(shí)退出路徑及各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，醫(yī)務(wù)處都可監(jiān)測(cè)到，從執(zhí)行到管理更加高效、科學(xué)，使臨床路徑工作步入正軌。

通過(guò)一段時(shí)間的試點(diǎn)應(yīng)用，我們對(duì)一些醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，臨床路徑的應(yīng)用，確實(shí)規(guī)范了診療行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了平均住院日，取得了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益（表1，表2）。

表1 2011年同2010年5種病種平均住院日的比較

表2 2011年同2010年5種病種平均住院費(fèi)用下降情況的比較

5 討 論

通過(guò)醫(yī)生對(duì)臨床路徑系統(tǒng)使用中問(wèn)題的解決，總結(jié)了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也取得了一些成果。但臨床路徑管理是一種新的醫(yī)療模式，如何科學(xué)地與電子病歷融合，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、界面設(shè)計(jì)、臨床路徑的建立、網(wǎng)絡(luò)安全等技術(shù)問(wèn)題上還需進(jìn)一步探討[5]，最終實(shí)現(xiàn)以電子病歷為核心的臨床路徑管理能夠真正服務(wù)于醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)研究。

[1]陶紅兵，劉鵬珍.實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析 [J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：28－30.

[2]臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）通知 [M].衛(wèi)醫(yī)管發(fā) [2009]99號(hào).

[3]于廣軍，杜寧，潘常青.上海市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的實(shí)施策略與初步效果 [J].中國(guó)醫(yī)院，201014（2）：19－20.

[4]宋丹，劉成偉，王軍，等.冠狀動(dòng)脈造影臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異及對(duì)策探析 [J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（10）：30－31.

[5]夏洪斌，陳薇薇，于敏.我國(guó)電子病歷系統(tǒng)功能與應(yīng)用體會(huì) [J].醫(yī)學(xué)信息，2009，3（22）：283－284.