瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)的方法探討

朱彥霞

瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)的方法探討

朱彥霞

目的探討瘢痕子宮在孕中晚期引產(chǎn)的適宜方法。方法以2004年10月至2011年10月間在本院行引產(chǎn)的45例瘢痕子宮孕婦為研究對象，引產(chǎn)指征為胎兒畸形、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、胎死宮內(nèi)。其中，孕中期36例，孕晚期9例。肝功能正常的孕婦口服米非司酮，且利凡諾過敏試驗(yàn)陰性者選用羊膜腔內(nèi)注射利凡諾;對于利凡諾試驗(yàn)陰性、孕周短、羊水量少、羊膜腔內(nèi)注射困難或注射失敗者，應(yīng)用卡前列甲酯(卡孕栓)。27例孕婦應(yīng)用羊膜腔內(nèi)注射利凡諾(利凡諾組)，18例孕婦應(yīng)用卡孕栓(卡孕栓組)。觀察患者的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等，并詳細(xì)記錄導(dǎo)致瘢痕子宮的手術(shù)情況，此次引產(chǎn)的指征、方法、用藥種類及時間、出現(xiàn)宮縮的時間及胎兒娩出的時間，術(shù)后出血量、引產(chǎn)成功率、胎盤情況及是否需要手術(shù)切除子宮等情況。結(jié)果兩組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次及距上次子宮手術(shù)的間隔比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組孕婦在孕周方面比較，具有可比性(P＜0.01)。兩組孕婦在引產(chǎn)的成功率及產(chǎn)后出血方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在用藥后發(fā)動宮縮及分娩的時間方面，卡孕栓組明顯短于利凡諾組，結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);在用藥后24 h內(nèi)分娩率方面，卡孕栓組為94%(17/18)，利凡諾組為15%(4/27)，兩組結(jié)果比較差異具體統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。在胎盤滯留率方面，利凡諾組為11%(3/27)，卡孕栓組為33%(6/18)，兩組結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組孕婦在總的不良事件發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對瘢痕子宮孕婦于孕中晚期應(yīng)用利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)和卡孕栓陰道用藥引產(chǎn)均是可行的，但需在充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以警惕子宮破裂的發(fā)生。

瘢痕子宮;妊娠中期;妊娠晚期;引產(chǎn);利凡諾;卡前列甲酯

既往經(jīng)過子宮手術(shù)、組織修復(fù)等形成的瘢痕的子宮稱為瘢痕子宮，臨床上常見于剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除和畸形矯正治療等，且以剖宮產(chǎn)術(shù)較多。瘢痕子宮再次發(fā)生妊娠后，在進(jìn)行引產(chǎn)、催產(chǎn)時非常容易出現(xiàn)子宮破裂，既往多采取手術(shù)的方式終止瘢痕子宮妊娠，但在實(shí)際的臨床工作中，孕婦對手術(shù)的方式較難接受［1］。因此，本組回顧性分析妊娠中晚期的瘢痕子宮行引產(chǎn)孕婦的資料，探討妊娠中晚期的瘢痕子宮引產(chǎn)的最佳方法，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2004年10月至2011年10月間在本院行引產(chǎn)的45例瘢痕子宮孕婦為研究對象，研究對象應(yīng)排除感染、慢性疾病及中央性前置胎盤等，引產(chǎn)指征包括胎兒畸形、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、胎死宮內(nèi)。其中妊娠中期者36例，14～26周，平均18.5周;妊娠晚期者9例，29～34周，平均29.8周。距離上次子宮手術(shù)的時間間隔是0.5～18年。所有研究對象均有1次子宮手術(shù)史。詳見表1。

表1 引產(chǎn)指征及前次手術(shù)情況(例數(shù))

1.2 方法 肝功能正常的孕婦口服米非司酮，且利凡諾過敏試驗(yàn)陰性者選用羊膜腔內(nèi)注射利凡諾;對于利凡諾試驗(yàn)陰性、孕周短、羊水量少、羊膜腔內(nèi)注射困難或注射失敗者，應(yīng)用卡前列甲酯(卡孕栓)。其中，27例孕婦應(yīng)用羊膜腔內(nèi)注射利凡諾(利凡諾組)，18例孕婦應(yīng)用卡孕栓(卡孕栓組)。利凡諾組：于第一天早晚各服米非司酮50 mg;次日上午空腹服米非司酮50mg，并行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100mg，晚服米非司酮50 mg?？ㄔ兴ńM：第1、2天早晚各空腹服50 mg米非司酮，第3日應(yīng)用卡孕栓，孕周＜20周用卡孕栓1 mg，≥20周用0.5 mg，若宮縮不明顯，可間隔2 h重復(fù)給藥，每天最多5次。對于給藥72 h后仍未出現(xiàn)宮縮者為引產(chǎn)失敗，應(yīng)排除。

2 結(jié)果

兩組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次及距上次子宮手術(shù)的間隔比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組孕婦在孕周方面比較，具有可比性(P＜0.01)，詳見表2。所有研究對象中，僅有1例是因?yàn)樽訉m肌瘤剔除術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮，其余均為剖宮產(chǎn)術(shù)所致。

表2 兩組孕婦引產(chǎn)前情況與引產(chǎn)孕周比較

兩組孕婦在引產(chǎn)的成功率及產(chǎn)后出血方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在用藥后發(fā)動宮縮及分娩的時間方面，卡孕栓組明顯短于利凡諾組，結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);在用藥后24 h內(nèi)分娩率方面，卡孕栓組為94%(17/18)，利凡諾組為15%(4/27)，兩組結(jié)果比較差異具體統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。利凡諾組孕婦的分娩時間主要集中在用藥后24～48 h內(nèi)。

在胎盤滯留率方面，利凡諾組為11%(3/27)，卡孕栓組為33%(6/18)，兩組結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組孕婦在總的不良事件發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

出現(xiàn)1例子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后3年1個月，上一次切口愈合較好，此次因胎兒畸形于21周時行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前未檢查子宮下段瘢痕情況，給予卡孕栓0.5 mg后，2 h重復(fù)給藥，第三次給藥后宮縮不規(guī)律，給藥5次后宮縮間隔2～3分鐘，每次持續(xù)20～30秒，于13 h時宮口開大2 cm，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、子宮切口部位壓痛，超聲顯示子宮破裂，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮修補(bǔ)術(shù)。1例孕婦發(fā)生胎盤早剝，距前次子宮手術(shù)間隔12年，此次因胎兒畸形行引產(chǎn)，注射利凡諾28 h后出現(xiàn)宮縮，1 h后引道出血約200ml，疑胎盤早剝行小剖宮取胎術(shù)，見胎盤剝離1/3。

3 討論

根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)和瘢痕子宮者均被列為妊娠中晚期引產(chǎn)的禁忌證，主要以剖宮產(chǎn)為主要方式終止妊娠，但由于手術(shù)的損傷較大，胎兒又不被保留，孕婦不易接受。上個世紀(jì)七十年代以后，各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的應(yīng)用，通過儀器監(jiān)測子宮破裂發(fā)生的危險程度，且隨著手術(shù)水平的提高及術(shù)后抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，子宮手術(shù)后的瘢痕愈合情況大大改善，經(jīng)陰道分娩的患者也越來越多。國內(nèi)外均有大量的文獻(xiàn)報道結(jié)果顯示，在嚴(yán)密觀察下行妊娠瘢痕子宮引產(chǎn)是可進(jìn)行的，尤其是妊娠中期引產(chǎn)的安全性已經(jīng)得到肯定［1-3］。

子宮破裂為瘢痕子宮引產(chǎn)的主要危險并發(fā)癥，發(fā)生的原因與既往手術(shù)的種類、患者的營養(yǎng)狀態(tài)、既往子宮手術(shù)的縫合和愈合狀況、距前次子宮手術(shù)的時間等方面有關(guān)。既往的研究結(jié)果顯示，子宮手術(shù)2年內(nèi)是瘢痕組織最為薄弱的時期，這是較易發(fā)生子宮破裂。在本組研究中，無論采取哪種引產(chǎn)方式，前次子宮手術(shù)時間＜2年的患者與≥2年的患者在不良事件方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究中，有1例患者發(fā)生子宮破裂，該患者距上次子宮手術(shù)時間＞2年，研究結(jié)果顯示，子宮瘢痕形成后，具有一定的承受壓力的能力，但瘢痕局部的薄弱性將伴隨著終生，術(shù)后2年仍然有發(fā)生破裂的可能，需加強(qiáng)切口愈合情況的監(jiān)測［2、4］。

利凡諾通過改變?nèi)焉镒泳植拷M織中的雌孕激素水平，致使內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，促成引產(chǎn)。但羊膜腔內(nèi)注射利凡諾，有時可致使子宮體部收縮增強(qiáng)，致使宮頸的擴(kuò)張相對緩慢，增加了瘢痕子宮破裂的危險;米非司酮可使子宮的蛻膜和絨毛變性，提高了子宮組織對前列腺素的敏感性，進(jìn)而軟化宮頸，促進(jìn)宮縮，縮短了引產(chǎn)的時間。利凡諾和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用可縮短產(chǎn)程，提高引產(chǎn)的成功率。研究證實(shí)，瘢痕子宮中晚期引產(chǎn)，于羊膜腔內(nèi)注射利凡諾比較安全［3-5］。

卡孕栓具有興奮妊娠子宮的作用，增加宮頸的膠原分解活性，促進(jìn)膠原纖維的降解，致使膠原束的間隙增大，進(jìn)而使宮頸松弛、軟化。隨著孕周的增加，宮頸對于卡孕栓的敏感性也增加，降低藥物劑量保證安全，應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥期間的宮縮情況，必要時可延長2次放藥的時間間隔，或減少第二次給藥的劑量［4、6］。

本組研究中僅1例發(fā)生子宮破裂，經(jīng)及時修補(bǔ)后未造成嚴(yán)重后果，故認(rèn)為在嚴(yán)密的監(jiān)測下行孕中晚期的瘢痕子宮引產(chǎn)是較為安全的。對瘢痕子宮孕婦于孕中晚期應(yīng)用利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)和卡孕栓陰道用藥引產(chǎn)均是可行的，但需在充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以警惕子宮破裂的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范：計劃生育學(xué)分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：43-52.

［2］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43：75-76.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2586-2592.

［4］劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：268-270.

［5］姜小予.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探討.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5：50.

［6］王建梅，李奕，張鈺.藥物聯(lián)合冰水囊用于剖官產(chǎn)后瘢痕子宮婦女中期引產(chǎn)的臨床觀察.中國計劃生育學(xué)雜志，2008，151：2912-294.

041000 山西臨汾市醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.3 觀察指標(biāo) 包括年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等，并詳細(xì)記錄導(dǎo)致瘢痕子宮的手術(shù)情況，此次引產(chǎn)的指征、方法、用藥種類及時間、出現(xiàn)宮縮的時間及胎兒娩出的時間，術(shù)后出血量、引產(chǎn)成功率、胎盤情況及是否需要手術(shù)切除子宮等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)，計量資料采用方差分析。