清熱利濕法治療膀胱灌注化療所致化學(xué)性膀胱炎臨床初探

代睿欣 呂立國 張磊 林兆豐 林高

清熱利濕法治療膀胱灌注化療所致化學(xué)性膀胱炎臨床初探

代睿欣 呂立國 張磊 林兆豐 林高

目的觀察清熱利濕法對于膀胱灌注化療所致化學(xué)性膀胱炎的療效。方法 以清熱利濕為治則，以八正散加減治療膀胱灌注化療所致化學(xué)性膀胱炎且難以繼續(xù)耐受灌注者9例，觀察治療前后O，Leary Saint評分的變化，以及是否能夠繼續(xù)接受灌注化療，評價臨床療效。結(jié)果經(jīng)治療，9例患者O，Leary Saint評分均較治療前明顯降低，并全部完成規(guī)范療程。結(jié)論清熱利濕法有助于難以耐受化學(xué)性膀胱炎的患者完成規(guī)范療程的膀胱灌注化療，從而降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率。

清熱利濕法;膀胱灌注化療;化學(xué)性膀胱炎

非肌層浸潤性膀胱癌占初發(fā)膀胱腫瘤的70%［1］，經(jīng)尿道膀胱腫物切除術(shù)是治療該病的主要手段［2］，而術(shù)后膀胱灌注化療則有助于降低其復(fù)發(fā)率［3］。臨床上有大量的患者正在接受各種藥物的膀胱灌注化療，如卡介苗、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星等，由于如上藥物均存在化學(xué)性膀胱炎這一主要副作用，部分患者不得不延遲或停止治療，從而影響了治療效果。為此，筆者從2009年起以清熱利濕法治療難以耐受化學(xué)性膀胱炎患者9例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①膀胱癌行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為非肌層浸潤性尿路上皮癌，并規(guī)范應(yīng)用表柔比星或吡柔比星膀胱灌注化療(每周1次，連續(xù)8周，此后每月1次，連續(xù)4個月，共6個月);②出現(xiàn)嚴(yán)重的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿痛、尿痛、尿道及膀胱區(qū)灼熱感、血尿等;③中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2 治療方法

以清熱利濕為法，以八正散加減，擬方如下，基本方：車前子 15 g，瞿麥 15 g，扁蓄 15 g，滑石 30 g，虎杖 15 g，王不留行15 g，荔枝核10 g，炙甘草10 g，燈芯草2扎;對于血尿嚴(yán)重者加用小薊15 g，白茅根15 g，三七3 g;對于脾胃虛寒納呆者，加用陳皮15 g，高良姜5 g，炒白術(shù)15 g，山藥20 g。具體用法：于膀胱灌注前2 d開始服用基本方，每天1劑，水煎分2次飯后服，藥物灌注后繼續(xù)服用，癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失可停藥，下次灌注前再次服藥。治療期間暫不服其他藥物，忌食辛、辣、煙、酒等刺激及油膩食物。藥物治療輔助下完成第2次灌注治療后1周進行相關(guān)資料統(tǒng)計。

3 療效指標(biāo)與統(tǒng)計方法

3.1 療效指標(biāo) 目前能夠反映膀胱刺激癥狀以及膀胱疼痛的量表有Wisconsin大學(xué)IC癥狀評分，O，Leary Saint IC癥狀指數(shù)和IC問題指數(shù)、盆腔疼痛與尿急/尿頻評分(PUF)，根據(jù)對本研究癥狀觀察的相關(guān)性以及患者的理解度和可操作性，我們選擇了O，Leary Saint IC癥狀指數(shù)和IC問題指數(shù)作為療效觀察的指標(biāo)。此外，是否完成6個月的規(guī)范化療亦是療效的重要指標(biāo)。注：根據(jù)本研究的灌注時間點的特殊性，此量表的癥狀回顧時間選為“在過去的一周里”，這與原量表“在過去的一個月里”有所區(qū)別。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件使用SPSS 17.0，對計量資料采用配對t檢驗。

4 結(jié)果

經(jīng)治療，患者膀胱刺激癥狀及疼痛癥狀均較治療前明顯改善，O，Leary Saint評分與治療前比較，差異均有非常顯著性意義(P＜0.01)。9例患者全部完成規(guī)范療程的灌注化療，化療結(jié)束后均未出現(xiàn)膀胱攣縮，每次排尿量均大于180 m l。注：治療前觀察時點為末次灌注后1周。

表1 治療前后IC癥狀指數(shù)(±s，分)

表1 治療前后IC癥狀指數(shù)(±s，分)

注：*與治療前比較，P＜0.01

時間 n 尿急評分 尿頻評分 夜尿評分 疼痛評分 總分治療前 9 4.56±0.52 4.33±0.50 5.00±0.00 5.00±0.00 18.89±0.93治療后* 9 2.56±0.53 2.22±0.68 2.44±0.53 2.44±0.53 11.56±1.51

表2 治療前后IC問題指數(shù)(±s，分)

表2 治療前后IC問題指數(shù)(±s，分)

注：*與治療前比較，P＜0.01

時間 n 尿頻問題 夜尿問題 尿急問題 疼痛問題 總分治療前 9 4.00±0.00 3.56±0.53 3.44±0.53 4.00±0.00 15.00±1.00治療后* 9 2.33±0.50 2.44±0.53 2.56±0.53 2.00±0.71 9.33±1.87

5 討論

規(guī)范的膀胱灌注化療對減少非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)有著重要意義，然而面對嚴(yán)重的化學(xué)性膀胱炎，西藥解痙止痛藥往往效果不佳，這使得一部分患者未能完成灌注療程，增加了復(fù)發(fā)的機率。對于灌注帶來的刺激癥狀，中醫(yī)古籍中早有類似的描述，如《諸病源候論》中提到“熱淋者，…其狀，小便赤澀”，對于病機則曰“膀胱熱則水下澀”，《景岳全書》也有相同的描述“然淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辯矣”。朱丹溪曰“淋雖有五，皆屬于熱，治宜解熱利水，以山梔子之類”，由此我們提出用清熱利濕法治療膀胱灌注后出現(xiàn)的化學(xué)性膀胱炎。

在選方用藥上，選用《太平惠民和劑局方》中之八正散為主方。方中瞿麥、萹蓄利水通淋，清熱涼血;輔以車前子、滑石、燈心清熱利濕，利竅通淋;炙甘草和藥緩急，止尿道澀痛;由于本病可見嚴(yán)重的尿痛及膀胱疼痛，痛者氣血不通也，而八正散寒涼有余而溫通不足，故棄用大黃、木通，加用了虎杖、王不留行活血止痛而引藥下行，加荔枝核行氣止痛，又防寒涼太過，諸藥合用，則濕熱瘀得除，膀胱安矣。本方以古方八正散為基礎(chǔ)，結(jié)合對化學(xué)性膀胱炎病機的特殊認(rèn)識，即濕熱下注兼夾氣滯血瘀，加減變化古為今用，希望能給同道以借鑒。

研究結(jié)果顯示：清熱利濕法改善膀胱刺激和疼痛癥狀療效肯定，期間少數(shù)患者出現(xiàn)胃納差，甚至腹瀉腹痛者，這與寒涼藥物傷及脾胃有關(guān)，通過加用陳皮、高良姜、炒白術(shù)等溫中散寒藥物后均可緩解，并繼續(xù)接受治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Waters WB.Invasive bladder cancer-where do we go from here?Editorial.JUrol，1996，155：1910-1911

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：10.

［3］Pawinski A，Sylvester R，Kurth KH，etal.A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer，and Medical Research Council randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer.European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council Working Party on Superficial Bladder Cancer.JUrol，1996，156：1934-1940.

510120 廣東省中醫(yī)院泌尿外科

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，辨證符合熱淋濕熱下注證候：小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛，少腹拘急疼痛，或伴有口苦，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，且服用過α受體阻滯劑、M受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥等治療無法繼續(xù)耐受灌注化療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并近期膀胱鏡檢提示腫瘤復(fù)發(fā)、神經(jīng)源性膀胱、合并膀胱結(jié)石、嚴(yán)重前列腺增生癥等;嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者;無法合作者，如精神病患者。

1.5 一般資料 全部病例為廣東省中醫(yī)院泌尿外科門診2009年1月至2012年6月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共9例。年齡45～72歲，平均(58±5.5)歲;截止療程開始前已完成灌注化療4～8周。