PDCA循環(huán)管理法在急診病房醫(yī)囑審核中的應(yīng)用

楊煥芝，姜賽平，張幸國(guó)，盧曉陽(yáng)*

1.昆明市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 昆明，650011；2. 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州，310003

急診科是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室。美國(guó)藥典協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)指出，在急診科，只有23%的用藥錯(cuò)誤被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而在其他科室的平均概率是39%[1]，臨床藥師如何促進(jìn)急診病房合理用藥水平提高是亟待解決的問(wèn)題。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)的全國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示只有3.5%的醫(yī)院有專職的急診藥師[2]，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展急診藥師工作的醫(yī)院更是微乎其微。我院臨床藥師將PDCA循環(huán)管理法(以下簡(jiǎn)稱PDCA)應(yīng)用于急診病房病歷醫(yī)囑審核中，是我們?cè)诩痹\科開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的一個(gè)嘗試，可為國(guó)內(nèi)其他臨床藥學(xué)工作者開(kāi)展此項(xiàng)工作提供一定的借鑒。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源 實(shí)施PDCA前隨機(jī)抽取2011年9、10月急診中心留觀病歷80份，醫(yī)囑總計(jì)3062條；實(shí)施PDCA后的兩個(gè)月再隨機(jī)抽取病歷80份，醫(yī)囑總計(jì)2750條。

1.2 研究方法 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)[3]，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action (處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。

計(jì)劃階段(P)：(1)現(xiàn)狀分析。按照PDCA循環(huán)管理方案，首先我們收集了近1年內(nèi)急診病房病歷的醫(yī)囑，對(duì)急診病房合理用藥的使用現(xiàn)狀進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查，分析存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面：用法用量不合理，隨意加大單次用藥劑量，增加或減少給藥次數(shù)；給無(wú)適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確者用藥；不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥或聯(lián)合用藥品種過(guò)多；藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(2)原因分析。很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，臨床藥物的使用缺乏有效的監(jiān)管。部分醫(yī)師不重視對(duì)病原菌的病原學(xué)檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)藥；有的醫(yī)師對(duì)各類藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)缺乏了解，對(duì)不合理用藥已經(jīng)或可能造成的危害缺乏足夠認(rèn)識(shí)；有的醫(yī)師為“ 保險(xiǎn)”起見(jiàn)，隨意擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍或給藥時(shí)間；還有的醫(yī)師與患者缺乏溝通，導(dǎo)致醫(yī)師的診斷錯(cuò)誤，直接影響用藥的合理性。(3)確定管理目標(biāo)。由于不合理用藥的危害，科室應(yīng)該制定合理用藥的制度，使用行政管理手段對(duì)藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)控。確定以“促進(jìn)急診病房合理用藥，降低醫(yī)囑的不合理率”為目標(biāo)，并成立了合理用藥督查小組，由四名有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師組成。通過(guò)督查小組對(duì)急診病歷醫(yī)囑用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后與臨床醫(yī)師進(jìn)行廣泛交流，從而降低藥物的不合理應(yīng)用，增進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的了解。

實(shí)施階段(D)：在醫(yī)院藥事委員會(huì)的基礎(chǔ)上成立了藥物合理使用指導(dǎo)小組，在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師、臨床專家、微生物檢驗(yàn)人員以及相關(guān)科室人員組成，以建立健全的管理機(jī)構(gòu)，定期對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)，加強(qiáng)他們對(duì)藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。

臨床藥師對(duì)PDCA實(shí)施前、后急診病房的病歷醫(yī)囑進(jìn)行抽查，依照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床藥物治療學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)等審核急診病房病歷醫(yī)囑，對(duì)不合理醫(yī)囑填寫(xiě)醫(yī)囑審核登記表，并進(jìn)行分類匯總，最后以書(shū)面形式匯報(bào)給急診科負(fù)責(zé)人。因此，提高臨床藥師的水平具有十分重要的意義。只有不斷提高臨床藥師的專業(yè)水平，使其成為經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師，才能真正起到督查的作用。

檢查階段(C)：臨床藥師每周抽查一定的急診病房病歷醫(yī)囑的用藥情況，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給藥物合理使用指導(dǎo)小組。由指導(dǎo)小組定期召開(kāi)“促進(jìn)用藥合理性”研討會(huì)，各小組成員共同參加。在研討會(huì)上，定期公布、講評(píng)全科藥物的合理應(yīng)用情況，使大家對(duì)各科藥物的使用有一個(gè)全面的了解，對(duì)本科室的使用水平有所認(rèn)識(shí)，以提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥的自覺(jué)性。對(duì)不合理醫(yī)囑臨床藥師與醫(yī)師共同分析，查找原因，提出改進(jìn)措施。此外，將每位醫(yī)師的藥物合理應(yīng)用率納入醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)管理，定期檢查，實(shí)行獎(jiǎng)罰結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

處理階段(A)：對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)先進(jìn)并指出存在問(wèn)題及整改意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)不適合的方案進(jìn)行調(diào)整和修正，將成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足引入下一個(gè)PDCA循環(huán)。如此不停地循環(huán)，提高醫(yī)師合理用藥水平。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表明具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果分析

表1 PDCA實(shí)施前后急診病房病歷醫(yī)囑情況分析Tab 1 The prescription analysis before and after the implementation of PDCA in the emergency ward

2.1 PDCA實(shí)施前后急診病房病歷醫(yī)囑情況 由表1可見(jiàn)，實(shí)施PDCA循環(huán)法醫(yī)囑干預(yù)后，急診病房病歷醫(yī)囑不合理率從10.42%降至3.56%，兩者具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 不合理醫(yī)囑原因分析 急診病房用藥以抗菌藥物為主，不合理醫(yī)囑與抗菌藥物相關(guān)的問(wèn)題也最突出，主要存在以下幾個(gè)方面：抗菌藥物使用無(wú)明確指征，抗菌藥物的選擇、用法用量、療程、聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。另外中成藥注射劑與質(zhì)子泵抑制劑不規(guī)范應(yīng)用問(wèn)題也應(yīng)加強(qiáng)重視。

2.3 抗菌藥物的不合理應(yīng)用

2.3.1 使用指征不明確 部分病例診斷為：“冠心病”、“心肌梗死”、“發(fā)熱待查”、“上呼吸道感染”等均使用了抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。因病原菌培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，所以在急診病房缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)患者的初步診斷顯得非常重要。

2.3.2 藥物選擇不合理 部分病例診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”、“ 肝癌術(shù)后、黃疸待查”、“膽囊多發(fā)結(jié)石”、“上消化道出血”等選用異帕米星或依替米星抗感染。氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯不良反應(yīng)，因此“社區(qū)獲得性肺炎”不宜選用本類藥物治療[4]。對(duì)于肝膽系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)的疾病感染以革蘭陰性菌為主，雖然可以選用氨基糖苷類，但考慮到急診患者就診及留觀時(shí)間較短，對(duì)其不良反應(yīng)如耳毒性、腎毒性、肝功能損害短期內(nèi)不易觀察及跟蹤，所以不建議優(yōu)先選擇氨基糖苷類藥物。又如喹諾酮類藥物選擇時(shí)未考慮適用人群，例如1例診斷為“顱內(nèi)感染，化膿性腦炎”的17歲患者使用莫西沙星。喹諾酮類藥物避免用于18歲以下未成年患者，并且顱內(nèi)感染時(shí)選用莫西沙星不合理，應(yīng)選用較易穿透血腦屏障的藥物，如青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物。

2.3.3 用法用量不合理 青霉素類和頭孢類抗生素用法中經(jīng)常出現(xiàn)每12h給藥1次甚至每天給藥1次，同時(shí)隨意加大單次用藥劑量。氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物用法中經(jīng)常出現(xiàn)單次劑量偏低現(xiàn)象。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的給藥原則，青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬時(shí)間依賴性抗生素，一般一日多次給藥，而氨基糖苷類、氟喹諾酮類等屬于濃度依賴性抗生素，一般一日給藥1次即可[5]。

2.3.4 抗菌藥物聯(lián)合使用 醫(yī)囑中存在產(chǎn)生“拮抗”而降低療效的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，例如青霉素與羅紅霉素、頭孢唑啉與克林霉素等繁殖期殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生“拮抗”。另外還存在聯(lián)合使用不產(chǎn)生協(xié)同作用，反而增加肝、腎毒性，例如莫西沙星與依替米星聯(lián)合使用。

2.4 中藥注射劑的不合理使用 中藥注射劑使用主要是溶媒選擇不合理，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定杏黃、參麥、生脈、血栓通注射液溶媒為5%葡萄糖，而醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)用0.9%生理鹽水作為溶媒。中藥注射液成分復(fù)雜，其中很多成分未經(jīng)藥理毒理評(píng)價(jià)易受pH值影響而導(dǎo)致不溶性微粒增加，不良反應(yīng)增多，因此為保證患者用藥的安全性，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)配制使用。

2.5 質(zhì)子泵抑制劑使用欠合理 病例診斷為“腹痛待查”、“輸尿管結(jié)石”、“肺部感染”等給予注射用奧美拉唑鈉40mg iv bid或泮托拉唑鈉40mg iv bid，質(zhì)子泵抑制劑主要用于消化性潰瘍出血、幽門(mén)螺桿菌、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)預(yù)防胃粘膜損傷等，若將使用指征放寬，不但副作用增加[6]，還會(huì)加重患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

目前《處方管理辦法》的實(shí)施進(jìn)一步明確了藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，病歷醫(yī)囑的審核是其中一項(xiàng)重要工作，也是醫(yī)院用藥質(zhì)量控制體系的一部分。藥師與醫(yī)師共同承擔(dān)起合理用藥的社會(huì)責(zé)任，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者更加安全、合理的用藥。我院臨床藥師在醫(yī)囑審核中運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，將急診病歷醫(yī)囑的不合理率由PDCA實(shí)施前的10.42%，降到3.56%，并將不合理醫(yī)囑發(fā)生原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物、中藥注射劑和質(zhì)子泵抑制劑不合理使用較突出。針對(duì)這幾個(gè)方面臨床藥師做了深入的分析，與醫(yī)師共同探討改進(jìn)方案，并通過(guò)授課、提供文獻(xiàn)資料方式與醫(yī)師一起改進(jìn)目前醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提高醫(yī)師的用藥合理性。PDCA循環(huán)法應(yīng)用于急診病歷醫(yī)囑審核中，雖然取得了一點(diǎn)成績(jī)，但在實(shí)施過(guò)程中也產(chǎn)生了一些新問(wèn)題，比如國(guó)內(nèi)沒(méi)有出臺(tái)關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)的細(xì)則，如何規(guī)范臨床使用仍是目前面臨的一個(gè)問(wèn)題，只有在每一個(gè)PDCA循環(huán)中摸索改進(jìn)措施，通過(guò)這樣持續(xù)不斷的改進(jìn)，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地開(kāi)展[7]。目前國(guó)內(nèi)急診病房病歷醫(yī)囑審核工作，開(kāi)展的醫(yī)院不是很多，大家也沒(méi)有一個(gè)完善的管理模式可循，我們這次通過(guò)PDCA循環(huán)法降低急診病房病歷醫(yī)囑的不合格率取得了一些經(jīng)驗(yàn)，為國(guó)內(nèi)其他臨床藥學(xué)工作者開(kāi)展此項(xiàng)工作提供參考。

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