開腹手術(shù)治療闌尾炎328例臨床觀察

曾 斌

(湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科， 湖南 常德 415100)

急性闌尾炎(acute appendicitis)是普通外科最常見的疾病。文獻(xiàn)報道，闌尾炎的陰性剖腹率為7%－38%。最近的研究表明闌尾穿孔的發(fā)病率大約為10%－30%［1］。本文對我院近6年的急性闌尾炎開腹手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討開腹手術(shù)治療闌尾炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機(jī)選取2005年1月至2010年12月在我院進(jìn)行治療且診斷為急性闌尾炎的患者328例，男219例，女109例，男女比例為2:1;患者年齡13－74歲，平均年齡為(26.7±6.9)歲。所有患者均確診為急性闌尾炎，其中診斷為急性單純性闌尾炎251例，急性化膿性闌尾炎62例，腹膜外闌尾炎15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):①以胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、腹痛等為主要臨床癥狀，以轉(zhuǎn)移行右下腹疼痛為特征性表現(xiàn);②觸診發(fā)現(xiàn)右下腹位置有肌緊張、反跳痛、壓痛;③經(jīng)過血常規(guī)檢查，結(jié)果表明白細(xì)胞含量明顯增多，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增加等明顯的炎癥表現(xiàn);④經(jīng)過超聲檢查輔助診斷，以闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不變、僵硬，橫切面呈同心圓似的靶樣圖像，直徑大于或等于7mm。

1.3 手術(shù)方法:本組病例的麻醉方法為全身麻醉或硬膜外麻醉，手術(shù)切口位置為右下腹經(jīng)腹直肌或麥?zhǔn)宵c，將腹腔積液吸除，對系膜與闌尾進(jìn)行常規(guī)處理?？拷@尾根部以直止血鉗輕輕壓榨闌尾，然后將止血鉗向闌尾尖端方向移動約0.5cm，以中絲線或0號腸線結(jié)扎闌尾根部，在止血鉗和結(jié)扎線之間切斷闌尾，殘端以苯酚、酒精、鹽水涂擦。在收緊荷包縫線的同時，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)。必要時在荷包縫合外作幾針漿肌層間斷縫合或8字縫合，以加固殘端的埋人。吸盡或用紗布拭盡腹腔內(nèi)局部滲液，一般不做腹腔內(nèi)沖洗。盲腸放回腹腔，檢查無出血后，縫合腹膜，沖洗切口后縫合切口各層。

1.4 評價方法:回顧分析患者手術(shù)治療的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率與住院時間。

2 結(jié)果

328例急性闌尾炎患者手術(shù)治療的臨床資料，見表1。328 例患者，平均手術(shù)時間為(56.8±5.9)min，術(shù)后肛門排氣時間為(43.2±7.9)h，住院時間為(8.7±3.1)d。并發(fā)癥中切口感染56例(17.07%)，經(jīng)局部切口換藥處理和二期切口縫合后痊愈;腹腔膿腫21例(6.40%)，14例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)行穿刺引流，5例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)行穿刺置管引流，2例患者再次開腹進(jìn)行膿腔探查后吸盡膿液置管引流，所有患者均在術(shù)后處理后痊愈;腸梗阻14例(4.27%)，9例患者進(jìn)行保守治療，5例患者行腸粘連松解術(shù)，所有患者均痊愈出院;患者中無術(shù)后出血、切口疝、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 328例急性闌尾炎患者手術(shù)治療的臨床資料 n(%)

3 討論

闌尾切除術(shù)方法極多，常用開腹闌尾切除術(shù)(conventional appendectomy，CA)。兒童患者則提倡做闌尾內(nèi)翻切除術(shù)，此術(shù)簡單且無并發(fā)癥。闌尾手術(shù)時應(yīng)持仔細(xì)、謹(jǐn)慎的態(tài)度，凡術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變不能解釋臨床表現(xiàn)時，應(yīng)探查鄰近臟器及可疑病變處。闌尾形態(tài)異常時，尚應(yīng)做冰凍切片，以期及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性闌尾腫瘤，便于一期處理。

切口位置通常采用右下腹斜切口(麥?zhǔn)锨锌?。若闌尾炎的診斷不太肯定時，可采用右下腹直肌旁切口。通常采用右下腹麥?zhǔn)锨锌谧顬槌Ｓ?，切口的高低可根?jù)壓痛點來選擇;右下腹旁正中切口或右腹直肌切口，適用于偏中、偏左或盆腔位闌尾炎以及診斷尚未十分肯定時［2］。下腹麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)入腹腔后，先在髂窩內(nèi)找到盲腸，沿盲腸前側(cè)結(jié)腸帶向下追溯尋找闌尾根部，找出全部闌尾。另一方法沿末端回腸追蹤盲腸，找到闌尾根部。如在髂窩內(nèi)找不到盲腸，很可能是高位闌尾，順升結(jié)腸旁溝向上尋找盲腸，找出盲腸后，若原麥?zhǔn)锨锌谇谐@尾困難，則向上延長切口。另一種情況是活動盲腸，有時盲腸位于腹中部甚至在肝下部。在髂窩處找不到闌尾時應(yīng)想到活動盲腸。過長的乙狀結(jié)腸位于右下腹部，不要誤以為是盲腸。

闌尾的處理方式較多，包括:①正常處理:單純性闌尾炎手術(shù)并不困難，若闌尾根部較粗，伴有盲腸炎癥或闌尾系膜炎，處理則比較困難。可先提取闌尾尖端，逐步將其系膜做分離切斷和結(jié)扎，先用血管鉗在闌尾根部與盲腸交界處鉗夾一條壓跡，然后放松鉗子，用腸線或絲線在壓跡處結(jié)扎，不切斷闌尾，先做荷包縫合。荷包縫合離結(jié)扎線的距離很重要，若距離過遠(yuǎn)，殘端包埋后會形成一腔隙，并發(fā)殘端膿腫;距離太近，包埋困難。②闌尾粘連較多的處理:闌尾粘連致密時，不易暴露整條闌尾，可用逆行方法切除闌尾。③盲腸后位闌尾切除術(shù):當(dāng)闌尾位于盲腸后腹膜外很難提出時，可在盲腸的外側(cè)沿盲腸切開側(cè)腹膜，將盲腸向內(nèi)翻，顯露闌尾，按逆行切除法切除闌尾。④化膿、壞疽性闌尾炎或早期闌尾穿孔的處理:此時闌尾腫脹，闌尾腔內(nèi)積膿，稍鉗夾、牽拉即有破潰的危險，因此，不要用血管鉗鉗夾，應(yīng)輕輕提起闌尾系膜或闌尾根部，先處理系膜，然后按常規(guī)方法切除，也可用逆行法切除。⑤闌尾基部炎癥較重，伴盲腸壁水腫的闌尾殘端處理方法:這種情況下的闌尾殘端，若用常規(guī)包埋法，由于組織水腫、脆弱，包埋時易撕破、割裂組織?？稍陔x開闌尾根部的盲腸壁上，用絲線平行地做3針單純縫合，然后同時打結(jié)，將闌尾殘端埋入，以替代荷包縫合。如闌尾根部粗大，直徑在2cm以上，可直接全層縫合，或用血管鉗夾住闌尾根部，在鉗子的下方，邊切割邊間斷全層縫合，再以盲腸壁覆蓋殘端固定數(shù)針，也可利用附近的側(cè)腹膜覆蓋［3］。⑥腹腔引流:化膿、壞疽性或早期穿孔闌尾炎處理后，可在充分沖洗切口后做一期縫合。必要時，切口中可放一橡皮片引流，術(shù)后1－2d拔除。如闌尾穿孔后腹腔膿液多，應(yīng)在吸凈膿液后于腹腔內(nèi)放置引流管引流，切口充分沖洗后松松縫合。

［1］袁利華.急性闌尾炎手術(shù)60例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(07):161－162.

［2］范春橋.急性闌尾炎236例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2011，(08):276－277.

［3］張志有.淺談急性闌尾炎診治方法及注意事項［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，(13):122－123.