經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折

董曉兵， 曹曉芳， 許 欣

(安徽省池州市第二人民醫(yī)院骨科， 安徽 池州 247000)

胸腰椎骨折為骨科常見病之一，傳統(tǒng)手術(shù)治療通常采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)［1］，但是此手術(shù)術(shù)后常常出現(xiàn)軟組織受損或長(zhǎng)期疼痛等并發(fā)癥［2，3］。本文采用改良Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年1月至2011年6月于我院就診的單節(jié)段胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折50例，所有患者均無神經(jīng)癥狀及全身其它嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，按照治療方法不同分為治療組和對(duì)照組，各25例。治療組采用椎旁肌間隙入路，其中男17例，女8例，爆裂性骨折16例，單純壓縮性骨折9例，T114例，T129例，L110例，L22例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)后正中入路，男18例，女7例，其中爆裂性骨折10例，單純壓縮性骨折15例，T113例，T1211例，L110例，L21例。兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:治療組于全麻下在傷椎處做切口，長(zhǎng)約6cm，深度達(dá)筋膜層，用組織剪剪開胸腰筋膜，顯露豎脊肌群。鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌至關(guān)節(jié)突和橫突，點(diǎn)狀剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)，采用橫突定位法置入椎弓根螺釘，手術(shù)完成。術(shù)畢縫合肌間隙筋膜，封閉死腔。對(duì)照組采用傳統(tǒng)入路(正中切口)，剝離多裂肌至橫突水平，余步驟同治療組。術(shù)后兩組患者均采用常規(guī)抗生素3d，引流2d。術(shù)后2d功能鍛煉，5d后佩戴支具下床走動(dòng)，術(shù)后佩戴腰圍3月，定期復(fù)查。

1.3 療效評(píng)估:記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后引流量;術(shù)前術(shù)后血肌酸激酶同工酶(CK－MB)，術(shù)后隨訪3－6月，評(píng)估椎弓根置入準(zhǔn)確率及記錄疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較:兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后骨折復(fù)位良好。治療組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表 1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)椎弓根釘置入準(zhǔn)確率(%)治療組 90.2±28.1 134.2±22.1 50.3±14.3 96.3±2.1對(duì)照組 97.4±25.1 271.3±33.2 184.3±24.1 95.4±2.3 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后兩組患者CK－MB及VAS比較:兩組患者CK－MB從術(shù)后1d開始逐漸下降，術(shù)后1d、3d治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者術(shù)后疼痛緩解方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 術(shù)后兩組患者CK－MB及VAS比較(±s)

表2 術(shù)后兩組患者CK－MB及VAS比較(±s)

組別 CK－MB(U/L)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1月 術(shù)后3月治療組 149±93 328±112 272±103 103±27 7.4±1.2 3.1±0.6 1.3±0.4 0.6±0.3對(duì)照組 153±87 672±163 456±182 118±31 7.6±1.4 4.6±0.8 2.2±0.5 1.9±0.6 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

胸腰椎指第十一胸椎(T11)至第二腰椎(L2)之間的椎骨，此節(jié)段脊椎運(yùn)動(dòng)度和轉(zhuǎn)折的都較高，是臨床上骨折高發(fā)區(qū)，約50%的脊椎骨折均發(fā)生于此［5］。對(duì)于單節(jié)段壓縮性或爆裂性骨折來說，傳統(tǒng)正中入路術(shù)切口需廣泛剝離椎旁肌以顯露椎弓根螺釘入點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，術(shù)后椎旁肌與椎骨疤痕愈合，破壞了其正常生理功能;且在剝離過程中常常因損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支而延緩椎旁肌的愈合［6，7］。

改良Wiltse術(shù)式采用椎旁間隙入路，通過切開腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌即可直接到達(dá)椎弓根螺釘置入點(diǎn)［8］。手術(shù)過程無需常規(guī)牽引壓迫椎旁肌，肌肉與骨膜損傷較小，手術(shù)創(chuàng)傷小;術(shù)中鈍性分離肌肉，對(duì)肌肉組織影響較小，術(shù)后形成疤痕組織的可能性減小，減小了神經(jīng)后支損傷的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在胸腰椎骨折術(shù)中采用椎旁肌間隙入路雖在手術(shù)時(shí)間及椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率方面與傳統(tǒng)手術(shù)入路并無較大差異，但在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腰背部VAS評(píng)分及CK－MB值方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。CK－BM與肌肉剝離程度，時(shí)間和范圍呈正相關(guān)，可反映肌肉損傷程度［9］。因此，椎旁肌入路減輕了生理結(jié)構(gòu)和功能的受損程度，減輕術(shù)后腰背部疼痛，手術(shù)效果理想，證實(shí)其相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)入路的優(yōu)越性。

術(shù)中尋找肌間隙時(shí)應(yīng)做到謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確。其理論位置為背中線旁2cm，術(shù)中需手指感知，并通過肌間隙內(nèi)結(jié)締組織辨認(rèn)，切不可盲目分離導(dǎo)致肌肉損傷。肌間隙定位清楚后，分離至小關(guān)節(jié)突外側(cè)時(shí)需注意腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的保護(hù)，避免對(duì)其的損傷［10］。

［1］金大地.胸腰椎骨折外科治療中若干問題的檢討［J］.脊柱外科雜志，2003，1(3):187－189.

［2］Gejo R，Kawaguchi Y，Kondoh T，et al.Magnetic resonance imaging and histologic evidence of postoperative back muscle injury in rats［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(8):941－946.

［3］Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery［J］.Spine，1999，24(10):1023－1028.

［4］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127－1131.

［5］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.1066－1070.

［6］Suwa H，Hanakita J，Ohshita N，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2000，40(3):151－154.

［7］孫天勝，張志成.胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估及初步應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2007，5(6):325－329.

［8］Guyer DW，Wiltse LL，Peek RD.The Wiltse pedicle screw fixation system［J］.Orthopedics，1988，11(10):1455－1460.

［9］Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.A histologic and enzymatic analysis［J］.Spine，1996，21(8):941－944.

［10］方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究［J］.中華骨科雜志，2009，29(4):315－319.