膝關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷60例分析

盧爾海， 張國(guó)富

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)人民醫(yī)院， 廣東 新會(huì) 529100)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷和治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有精確度高，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少，小切口消除了患者對(duì)術(shù)后遺留疤痕的恐懼，可較早離床活動(dòng)，住院時(shí)間明顯縮短可以解決許多患者由于工作繁忙而沒(méi)時(shí)間住院的困難，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來(lái)越普遍被人們接受。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(PLC)分為靜力裝置和動(dòng)力裝置［1］，是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域?。‰臁㈨g帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的總稱(chēng)。PLC組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其具有防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋及脛骨后墜功能［2］，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，損傷后可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，盡量實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位及重建。趙金鐘等［3］觀察到，加強(qiáng)PLC盡管非解剖重建，也能夠滿(mǎn)意恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性。

1 資料及方法

1.1 資料2007年3月至2009年10月共收治膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷病例60例，按照人為+隨機(jī)的分組原則分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，各30例。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組中男23例，女7例，年齡18－56歲，平均(35.6±6.4)歲;Ⅱ度合并其他結(jié)構(gòu)損傷者22例、Ⅲ度合并其他結(jié)構(gòu)損傷者8例。傳統(tǒng)手術(shù)組中男24例，女6例，年齡17－58 歲，平均(36.6±6.3)歲;Ⅱ度合并其他結(jié)構(gòu)損傷者21例、Ⅲ度合并其他結(jié)構(gòu)損傷者9例。兩組患者入院時(shí)一般情況(年齡、性別、損傷情況等)方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)指征:參照《美國(guó)運(yùn)動(dòng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》將PLC損傷分成三度:Ⅰ度:少量韌帶纖維撕裂，局部壓痛，無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);Ⅱ度:有較多韌帶纖維撕裂，膝關(guān)節(jié)外傷反應(yīng)明顯，輕至中度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);Ⅲ度:韌帶完全撕裂，損傷嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，有明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對(duì)Ⅱ度、Ⅲ度合并其他結(jié)構(gòu)損傷需行手術(shù)治療。

1.3 治療方法:術(shù)前先行石膏托外固定，穿刺抽取關(guān)節(jié)積血積液后，彈力繃帶包扎，完善影像學(xué)資料，正側(cè)位片及雙斜位片并輔助MR檢查，對(duì)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷類(lèi)型及合并損傷作充分的評(píng)估。關(guān)節(jié)鏡組:均采用硬膜外麻醉，上止血帶，取側(cè)臥位，在聯(lián)合入路下，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)各腔室及關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，再次確定病變的部位及性質(zhì)，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。鏡下操作完畢后將體位調(diào)整為俯臥位，在膝關(guān)節(jié)后側(cè)行波狀切口長(zhǎng)約8cm，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后方注意保護(hù)腘窩內(nèi)的重要組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行后交叉韌帶或者前交叉韌帶的修復(fù)重建術(shù)。沿膝關(guān)節(jié)后側(cè)原切口并稍加延長(zhǎng)探查外側(cè)副韌帶等后外側(cè)角損傷情況，對(duì)于能直接修復(fù)的有韌帶止點(diǎn)撕脫者可用螺釘固定，韌帶體撕裂直接縫合修復(fù)，對(duì)于不能直接修復(fù)的用股二頭肌肌腱，髂脛束修補(bǔ)重建。顯露股二頭肌腱后側(cè)1/2，直徑6－7mm，長(zhǎng)度80－100mm，保留其在腓骨小頭后側(cè)的附著部，編織游離端在股骨外上髁結(jié)節(jié)向內(nèi)上鉆孔直徑6－7mm、深4－5cm骨隧道，將游離端導(dǎo)入骨隧道拉近肌腱用擠壓螺釘固定。固定完畢后分別進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及被動(dòng)外旋試驗(yàn)，及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Lysholm)［4］，均較術(shù)前有明顯改善。傳統(tǒng)手術(shù)組:在硬膜外麻醉下行傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)手術(shù)。

1.4 療效觀察:比較兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度。療效判定根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)良:關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，功能正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陰性:中:活動(dòng)后關(guān)節(jié)輕微疼痛，功能基本正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定可，有股四頭肌萎縮，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，后外側(cè)抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性:差:關(guān)節(jié)疼痛無(wú)改善，有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)和股四頭肌萎縮，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。總有效率=(優(yōu)良+中)/每組總?cè)藬?shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間治療效果比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組間治療效果比較 n(%)

2.2 兩組間患者滿(mǎn)意度比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組間患者滿(mǎn)意度比較(%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(posterolateral corner，PLC)損傷是膝關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，常合并有膝交叉韌帶等其他韌帶損傷，PLC具有防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和后墜的功能，是成功修復(fù)其他韌帶結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，臨床上亦應(yīng)高度重視PCL損傷合并的關(guān)節(jié)外韌帶損傷的診斷及處理［5］。因此膝關(guān)節(jié)功能的成功恢復(fù)有賴(lài)于PLC損傷后成功修復(fù)重建。由于PLC結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，加上傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的局限性，影響其正確、積極的治療。如忽視或延誤其損傷治療，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至其他韌帶重建手術(shù)失敗。

目前臨床手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)手術(shù)及膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其目的是為了肌肉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂的修復(fù)及重建，肌肉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的固定，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨半月板損傷的修整，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究分別采用傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩組手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)機(jī)構(gòu)損傷。結(jié)果顯示:術(shù)后兩組總有效率及患者總滿(mǎn)意度等方面比較均有顯著性差異(P＜0.05)，關(guān)節(jié)鏡組療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組。目前，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷的發(fā)展方向，而關(guān)節(jié)鏡成為首選。關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷既能做到診斷及治療同步，又能發(fā)現(xiàn)影像手段及開(kāi)放手術(shù)中無(wú)法發(fā)現(xiàn)的損傷，還能完成傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法完成的操作，具有精確度高，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少，術(shù)后不遺留疤痕或者疤痕小，可較早離床活動(dòng)，住院時(shí)間明顯縮短，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來(lái)越普遍被人們接受。分析總結(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的優(yōu)點(diǎn):①診斷與治療同步，且精確度高;②術(shù)野清晰，避開(kāi)了重要功能區(qū)和主要的神經(jīng)血管，術(shù)后很少合并有醫(yī)源性損傷;③手術(shù)損傷小，病人痛苦小，住院時(shí)間短。

綜上所述，盡管關(guān)節(jié)鏡難以成為治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的常規(guī)治療手段，對(duì)其在臨床的運(yùn)用和認(rèn)識(shí)亦都處于探索階段。但由于對(duì)患者因手術(shù)而獲得的再次損傷確實(shí)很小，符合微創(chuàng)的理念和原則，且在住院時(shí)間、術(shù)后的恢復(fù)、術(shù)中傷情的判斷以及臨床預(yù)后和觀察等方面均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此在合適的患者群中值得優(yōu)先考慮［6］。

［1］白希壯，王慧聲，郜玉忠，等.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖與MRI研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(4):268－272.

［2］Robert F Laprade，Timothy S Bollom，F(xiàn)red A Wentorf，et al.Mechanical properties of the posterolateral structures of the knee［J］.Am Sports Med，2005，9:1386－1391.

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［4］趙曉勇，李旭明，楊冬野.關(guān)節(jié)鏡下采用6－8股胭繩肌腱單束重建前交叉韌帶［J］.中國(guó)骨傷，2007，20(2):88－89.

［5］孫磊，寧志杰，田敏，等.膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)角損傷［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(6):409－ 412.

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