不典型肝膿腫16例低場(chǎng)MRI征象分析

楊旋彪， 薛春升

(廣東省汕尾市人民醫(yī)院影像科， 廣東 汕尾 516600)

肝膿腫(hepatic abscess)是指因細(xì)菌感染或溶組織阿米巴原蟲(chóng)引起的炎性病變。多數(shù)情況下可經(jīng)CT、MRI等影像手段進(jìn)行確診，但隨著抗生素的濫用、不規(guī)則使用以及感染途徑的變化，肝膿腫病例個(gè)體的病理演變與影像學(xué)反映存在較大的差異，部分病例的MRI表現(xiàn)與惡性腫瘤影像存在重疊情況，由此誤診為惡性占位的病例不在少數(shù)，造成病情延誤、惡化［1］。本文通過(guò)回顧性分析16例不典型肝膿腫的低場(chǎng)磁共振平掃表現(xiàn)，旨在發(fā)現(xiàn)、總結(jié)不典型肝膿腫的MRI影像特征，以提升術(shù)前定性診斷水平，為制定手術(shù)技術(shù)與治療方案提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組搜集2011年1月至12月經(jīng)MRI掃描確診的不典型肝膿腫16例，包括男10例，女6例，年齡23－57歲;患者主訴癥狀為發(fā)熱(38.0－39.1℃)、寒戰(zhàn)、上腹部疼痛等。所選16例不典型肝膿腫，其中11例經(jīng)抗生素治療隨訪復(fù)查、穿刺引流證實(shí)，另外5例為手術(shù)探查證實(shí)。其中15例伴有右上腹痛、間歇發(fā)熱等臨床癥狀，7例有膽石癥病史(2例合并膽囊炎)，2例有糖尿病史。

1.2 MRI檢查:本組病例研究采用GE Signa 0.2T磁共振掃描儀，受試者檢查前均禁食8h以上。取仰臥位、體線圈中心與胸前部劍突對(duì)準(zhǔn)，腹帶加壓并要求受試者保持平緩、穩(wěn)定的呼吸頻率，防止MRI影響產(chǎn)生呼吸偽影。常規(guī)行橫斷面、冠狀面掃描，橫斷面自旋回波序列 T1WI，橫斷面、冠狀面快速自旋回波序列T2WI。

本組病例掃描參數(shù)設(shè)定如下:掃描層厚8－10mm，層間隔1mm。自旋回波序列(SE)T1WI重復(fù)時(shí)間(TR)520ms，回波時(shí)間(TE)15ms;快速自旋回波T2WI的TR為1600ms，TE110ms。低場(chǎng)非強(qiáng)化掃描初步確定病灶部位后，經(jīng)肘靜脈快速推注釓噴酸葡胺(Gd－DTPA)增強(qiáng)劑15ml、生理鹽水20m1。注射完畢后約8s左右，使用FSPGR序列作增強(qiáng)掃描，層厚、層間隔參照平掃設(shè)置，屏氣18－20s，10－12層，以相同序列于30s、1min、2min30s、4min 作重復(fù)掃描。

1.3 研究方法:與單房、多房腔MRI表現(xiàn)的典型肝膿腫進(jìn)行比較，歸類整理16例不典型膿腫的MRI征象特征，針對(duì)其病理機(jī)制，歸納出定性診斷中存在的諸項(xiàng)難點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 不典型肝膿腫的分布情況:16例患者M(jìn)RI掃描發(fā)現(xiàn)病灶23個(gè)，其中肝右葉15個(gè)，肝左葉8個(gè)，膿腫范圍為0.6cm×0.4cm－7cm×6cm。

2.2 肝膿腫低場(chǎng)MRI征象分類與定性分析:纖維肉芽性膿腫病灶最多，占56.5%(13/23)，病灶呈楔形、圓形形狀，邊緣模糊且無(wú)法確定膿腔壁。病灶由肉芽、纖維組織與壞死組織構(gòu)成，前者平掃時(shí)T1WI、T2WI序列分別表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)、較高信號(hào);壞死組織部分在T2WI序列反映為等、低信號(hào)(凝固壞死組織)，點(diǎn)狀明顯高信號(hào)(點(diǎn)片狀液化壞死組織)。FLASH序列增強(qiáng)掃描后，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期腦回狀花瓣?duì)?、腦回狀，且隨時(shí)間延遲產(chǎn)生持續(xù)強(qiáng)化、強(qiáng)化范圍擴(kuò)大的趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊類病灶5個(gè)，占21.7%，病灶均伴有完整包膜且邊緣清晰。在T1WI至T2WI的序列掃描中分別表現(xiàn)為相對(duì)低與等高、相對(duì)高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶包膜強(qiáng)化。見(jiàn)圖2。

圖1 右肝纖維肉芽性肝膿腫

圖2 右肝團(tuán)塊狀肝膿腫

小房腔膿腫占本組病例發(fā)現(xiàn)不典型膿腫的21.7%(5/23)，直徑均≤2.1cm，T1WI、T2WI序列掃描中分別呈相對(duì)較低、相對(duì)較高信號(hào)(如圖3)，較膽汁、血管瘤信號(hào)略低，未發(fā)現(xiàn)明確的膿腔壁，病灶MRI征象與轉(zhuǎn)移瘤相近，難以準(zhǔn)確鑒別;增強(qiáng)后影像顯示膿腫周圍存在均勻的膿腔壁，有明顯的延遲強(qiáng)化。

圖3 肝右葉小房腔型肝膿腫

2.3 不同肝膿腫MRI征象的伴隨表現(xiàn):16例不典型肝膿腫中發(fā)現(xiàn)有多例伴有水腫帶，其中5個(gè)纖維肉芽性與2個(gè)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫病灶可確定伴有楔形或環(huán)狀水腫。水腫帶在序列平掃中反映為相對(duì)低、高信號(hào)，使用FLASH序列增強(qiáng)掃描后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期強(qiáng)化程度接近于甚至超過(guò)正常肝實(shí)質(zhì)。

2.4 肝膿腫治療情況:16例不典型肝膿腫經(jīng)皮肝穿刺與細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診為細(xì)菌性肝膿腫后，行常規(guī)抗生素治療，配合穿刺抽吸，6周后11例治愈;5例MRI復(fù)查顯示癥狀消失，病灶范圍縮小。

3 討論

3.1 不典型肝膿腫的發(fā)病機(jī)制與MRI征象的病理機(jī)制:肝膿腫屬于肝組織化膿性炎癥，從16例病例的臨床癥狀觀察看，肝膿腫的首發(fā)癥狀高熱寒戰(zhàn)、上腹部不適等;膽道疾患是產(chǎn)生肝膿腫的主要原因，抑或合并有糖尿病等。本組病例中包括6例患者是因膽石癥、胃腸炎等疾病行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫的。膿腫壁形成、膿腔內(nèi)液－氣面及靶征在病例研究與臨床實(shí)踐中均用作典型肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)。但由于社會(huì)生活方式的轉(zhuǎn)變，尤其是抗生素的不規(guī)范應(yīng)用、糖尿病發(fā)病率增加，均造成多數(shù)肝膿腫病例出現(xiàn)病理過(guò)程紊亂、肝膿腫早期改變，以致肝膿腫缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)，即不典型肝膿腫［2］。早期肝膿腫由于部分組織不完全液化或凝固壞死，往往會(huì)在病灶內(nèi)形成受到一定程度破壞的肝組織殘存，膿腔、膿腫壁未完全形成，因此不典型肝膿腫的MRI征象與高信號(hào)的“雙環(huán)征”、“三環(huán)征”的典型征象存在一定差異。

針對(duì)不典型肝膿腫的特殊病理改變形式，本組16例病例MRI檢查征象表明:首先，纖維肉芽性膿腫主要特征為肉芽纖維組織滋生;處于病變慢性轉(zhuǎn)歸或吸收好轉(zhuǎn)階段。病灶平掃時(shí)反映為T1WI相對(duì)低信號(hào)，T2WI序列的信號(hào)因纖維、肉芽或纖維化肉芽組織的交雜，反映為等低、較高至等高信號(hào)間的波動(dòng)變化。增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)血管肉芽組織呈花瓣征、延遲強(qiáng)化;纖維肉芽組織隨時(shí)間延遲逐漸強(qiáng)化。

實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫則屬于部分肝膿腫組織的吸收好轉(zhuǎn)或過(guò)渡階段［3］。隨著病灶內(nèi)部纖維組織增生、肉芽組織纖維化修復(fù)及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其完全纖維包膜在T1WI、T2WI上反映為相對(duì)低、相對(duì)高信號(hào)，MRI征象接近于肝腫瘤組織，須進(jìn)一步判斷。增強(qiáng)后顯示的包膜、病灶邊緣部均有延遲強(qiáng)化征象。

小房腔肝膿腫受早期抗生素應(yīng)用、較低的感染細(xì)菌量或機(jī)體抵抗力等因素影響，該類型患者的臨床癥狀不顯，多為一過(guò)性低熱。由于病灶容積效應(yīng)(直徑≤2.1cm)及肝膿腫壞死組織的征象重疊影響，類似于實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫，易反映為T2WI相對(duì)高信號(hào)，近似惡性腫瘤［4］。因此，強(qiáng)化掃描獲得的環(huán)狀強(qiáng)化膿腔壁對(duì)疾病診斷更具指導(dǎo)意義。

3.2 鑒別診斷:大量文獻(xiàn)報(bào)道證明，受壞死組織、病灶內(nèi)肝組織殘存等因素的干擾，不典型肝膿腫MRI影像很容易與膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的部分征象發(fā)生交叉重疊，是影像檢查誤診率最高的病種之一［5］。且低場(chǎng)MRI無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，通過(guò)膿腫壁強(qiáng)化、肝段強(qiáng)化特征或信號(hào)等不完整信息鑒別病變，對(duì)肝膿腫診斷的準(zhǔn)確度存在較明顯的影響。因此，不典型肝膿腫的鑒別診斷應(yīng)綜合MRI征象、患者病史、臨床資料等作系統(tǒng)分析。

其中纖維肉芽性膿腫MRI征象易與腫瘤組織形成重疊，內(nèi)部液化、凝固壞死組織往往會(huì)被誤診為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。但原發(fā)性肝細(xì)胞癌MRI特征主要表現(xiàn)為單峰型的“速升速降”強(qiáng)化;轉(zhuǎn)移癌或其他類型則以邊緣部分的不規(guī)則強(qiáng)化為主要特征，壞死區(qū)多處于病灶中心;纖維肉芽性膿腫的強(qiáng)化特征為無(wú)強(qiáng)化壞死組織、延遲強(qiáng)化。如無(wú)法就強(qiáng)化特征確診，聯(lián)系患者發(fā)熱史進(jìn)行觀察也是肝膿腫診斷的重要線索［6］。實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀肝膿腫與惡性腫瘤區(qū)分的MRI征象特征主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):結(jié)合低場(chǎng)平掃信號(hào)與患者肝病史、發(fā)熱史作出初步提示性診斷;高熱史，動(dòng)脈期內(nèi)實(shí)質(zhì)部分未發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化，腫塊包膜完整以及延遲強(qiáng)化明顯，可排除肝細(xì)胞癌患病風(fēng)險(xiǎn)，初步確定為肝膿腫;低熱史、邊緣部分不規(guī)則強(qiáng)化，應(yīng)采取穿刺引流等復(fù)檢，排除膽管細(xì)胞癌等惡性腫瘤。

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