羅哌卡因復合布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床研究

曾彩紅， 伍淑韞， 黃俊偉， 黃 漫

(廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科， 廣東 江門 529000)

羅哌卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性較低，而且具有感覺運動分離阻滯的特點，逐步成為較理想的術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛藥物之一［1］。酒石酸布托啡諾(Butorphanol tartrate)為混合型阿片受體激動劑，是一種完全合成的阿片類鎮(zhèn)痛劑。本研究旨在觀察羅哌卡因復合布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果及不良反應，與羅哌卡因復合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛比較，為臨床選擇做出依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在獲得患者知情同意的情況下，選擇ASAⅠ－Ⅱ級剖宮產(chǎn)100例，年齡20－40歲，體重60－80kg，術(shù)前無高血壓病史，無肝、腎功能異常，無惡心嘔吐史，無藥物過敏及皮膚搔癢史，無持續(xù)硬膜外麻醉禁忌證，能清楚表達自己思想。把100例病人隨機分為兩組。B組(n=50)鎮(zhèn)痛液為0.2%羅哌卡因+0.004%布托啡諾;M組(n=50)鎮(zhèn)痛液為0.2%羅哌卡因+0.004%嗎啡。

1.2 方法:病人進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和SpO2，開放上肢靜脈通道，所有病例均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)L3－4間隙穿刺，腰麻使用0.5%羅哌卡因2.5mL，完成腰麻后向頭側(cè)置入硬膜外導管，阻滯平面測得在T6以下，術(shù)中麻醉效果滿意，硬膜外不再追加局麻藥物。胎兒娩出后，B組注入1mg布托啡諾作為負荷量再接上PCA泵，M組注入1mg嗎啡作為負荷量再接上 PCA泵。兩者鎮(zhèn)痛藥液均為100mL，流速2mL/h持續(xù)硬膜外腔注入。

1.3 觀察與效果評價:術(shù)后 4h、8h、12h、24h、36h、48h，進行雙盲鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評級。鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分，具體評分如下:0為無痛，10為劇痛。評價:VAS＜3為鎮(zhèn)痛良好，3－4基本滿意，＞5鎮(zhèn)痛差。由患者將其疼痛程度在相應數(shù)字上畫圈，醫(yī)務人員記錄。鎮(zhèn)靜評分采用Ramesay評分法:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2－4分為鎮(zhèn)靜滿意，5－6分為鎮(zhèn)靜過度。呼吸低于10次/min或者SpO2＜90%為呼吸抑制。舒適度評分采用BCS(Bruggimann comfort scale)評分法:0級為持續(xù)性疼痛;Ⅰ級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重;Ⅱ級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;Ⅲ級深呼吸無痛;Ⅳ級咳嗽時無痛。副作用:觀察惡心嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制情況，記錄MAP、HR、RR、SpO2。

2 結(jié)果

一般情況:兩組病人年齡、身高、體重無明顯差異，術(shù)后兩組病人MAP、HR、RR、SpO2的變化均在正常范圍內(nèi)，組間比較無顯著差異性(P＞0.05)。兩組病人視覺模擬評分結(jié)果見表1，B組與M組良好率無顯著差異性(P＞0.05)。鎮(zhèn)靜Ramesay評級:B組高于M 組(P＜0.05)，差異有顯著性見表2。舒適度BCS評分:B組、M組無顯著差異性見表3。在觀察不良反應中，B組有3例發(fā)生惡心嘔吐，皮膚搔癢無;M組有11例發(fā)生惡心嘔吐，17例發(fā)生皮膚搔癢。差異有顯著性見表4。兩組病人 MAP、HR、RR的變化無顯著性差異，SpO2均不低于95%。

表1 兩組患者各時段視覺模擬VAS評分

表2 兩組患者各時段鎮(zhèn)靜效果Ramesay評分

表3 兩組患者各時段舒適度BCS評分

表4 兩組患者不良反應 (n)

3 討論

局部麻醉藥與阿片類受體激動劑聯(lián)合應用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可作用于疼痛傳導通路的不同靶位，產(chǎn)生協(xié)同或者相加的作用，可延長作用時間，減少各自用藥劑量，從而獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，純左旋異構(gòu)體，具有較少的心血管毒性，由于其對運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)具有差異阻滯的效果，使其在分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛表現(xiàn)出更多的優(yōu)越性。羅哌卡因脂溶性低，穿透鞘膜比較緩慢，對鞘迷走神經(jīng)C類纖維阻滯快于A類纖維，因此低濃度羅哌卡因與同等濃度布比卡因相比，運動感覺分離效果較好，這對剖宮產(chǎn)患者僅需無痛而對運動神經(jīng)阻滯越小越好的需求是很有好處的［2］。

嗎啡是μ受體激動藥的典型代表，主要作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區(qū)阿片受體而達到鎮(zhèn)痛效果，其用于硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果已被證明確切有效，但是由于μ受體的興奮導致胃、十二指腸平滑肌增高，胃腸排空減慢，以及嗎啡在腦脊液中頭端漂移，直接激活催吐化學感受器(CTS)的阿片受體等因素，治療中惡心嘔吐的發(fā)生率很高。女性患者由于激素及內(nèi)分泌的影響，惡心、嘔吐發(fā)生率更高［3］。Lawhorn［4］等綜述報道剖宮產(chǎn)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率為17%－60%，搔癢發(fā)生率為20%－93%。

近來應用在鎮(zhèn)痛液中加入某些藥物，如止吐藥物或嘗試新的阿片類藥物來減少惡心嘔吐及皮膚搔癢的發(fā)生。布托啡諾為阿片受體激動結(jié)抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，［5］對μ受體有一定的拮抗作用，因而惡心嘔吐的發(fā)生率低，對σ受體的親和力低，很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感。其鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的4－8倍，作用持續(xù)時間與嗎啡相似，呼吸抑制作用較嗎啡為輕［6］。mLLER 等［7］研究發(fā)現(xiàn)女性患者對布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用叫男性敏感，而且不良反應的發(fā)生率低于嗎啡，提示布托啡諾可能更多作用于女性患者的κ受體靶位，起到良好的鎮(zhèn)痛作用，同時又沒有μ受體激動后產(chǎn)生的諸多不良反應。Palacios QT分別用1，2，4mg布托啡諾復合嗎啡5mg硬膜外注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)布托啡諾鎮(zhèn)痛效果確切、迅速、安全。我們的研究比較了布托啡諾與嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與不良反應的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛良好率80%(40/50)，與嗎啡相當90%(45/50)，無顯著性差異，但惡心嘔吐5%(3/50)、搔癢0的發(fā)生率明顯低于嗎啡(22%、34%)，有極顯著差異，鎮(zhèn)靜效果也強于嗎啡。但布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛最佳劑量及最佳配伍的選擇尚需進一步研究。

［1］楊吉武，古妙寧，徐建設(shè)，等.婦科術(shù)后羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的藥效學［J］.中華麻醉學雜志，2004，24:312.

［2］Lonnqvist PA.westrin P.Ropivacaine pharmacokineties after caudal inl－8 years old children［J］.Br Anaesth ，2000，8:506.

［3］MCKENZIE R，KOVACA，O’CONNOR T，et al.Comparison of ondansetron versus placebo to prevent postoperative nausea and vomiting iv women undergoing ambulatory gynecologic surgery［J］.Anesthesiology，1993，78:21－28.

［4］Lawhorn CD，McNitt JD Fihuch EE，Joyce JT，et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative anaolgesia after cesarean delivery［J］.Anesth Analg，1991，72:53－70.

［5］杭燕南，主編.當代麻醉與復蘇［M］.第1版，上?？萍汲霭嫔?，1994.115－120.

［6］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.527－528.

［7］mLLER PL，ERNSTA A.Sex differences in analgesia:a randomized trial of muversus kappa opioid agonists［J］.South Med，2004，97(1):35－41.