自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術中的應用研究

王志敏

(成都大學附屬醫(yī)院普外科， 四川 成都 610081)

膽囊結石是臨床常見病及多發(fā)病，約有10%－18%膽囊結石患者合并膽總管結石［1］。腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術治療膽總管結石，是臨床常用的一種微創(chuàng)治療方法，但術后為了避免膽管一期縫合后膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥，常放置T管引流。T管引流時間長及并發(fā)癥較多，一直有學者不斷尋找替代T管引流的方法，如逆行經(jīng)肝膽道引流［2］、經(jīng)膽囊管探查引流［3］、不置引流的膽總管切口原位縫合［4］以及順行膽道支架引流［5］等。2009年7月至2011年7月期間，我們將自行脫落的膽道支架應用于腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術中，取得了一定的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年7月至2011年7月期間收治膽囊結石合并膽總管結石的患者63例，其中男26例，女37例，年齡43－71歲?；颊咝g前均經(jīng)腹部超聲、CT、內鏡胰膽管造影(ERCP)或磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽總管結石，提示不同程度的膽總管擴張?；颊呔胁煌潭鹊挠疑细雇矗朐簳r43例黃疸、38例有畏寒發(fā)熱史。所有患者均無上腹部手術史和急性化膿性膽管炎。其中支架組33例，T管組30例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法:患者均行氣管內插管全身麻醉，取仰臥頭高足低位，向左側傾斜30度，采用LC四孔法，CO2建立氣腹，壓力為12mmHg，置鏡后全面探查腹腔。然后解剖膽囊三角，確認膽囊管、膽囊動脈及膽總管關系，將膽總管游離，緊靠膽囊上鈦夾。常規(guī)切除膽囊，然后用細針穿刺抽出膽汁證實膽總管后，縱行切開前壁約1cm(位置選擇在膽囊管與膽總管交匯處)，吸出膽汁，妥善止血，在切口周圍放置小方紗布一塊，以防泥沙樣結石掉入腹腔，如發(fā)現(xiàn)結石，可用取石鉗將其取出放入標本袋。自劍突下Trocar置入5mm的纖維膽道鏡，在纖維鏡監(jiān)視器下，循膽總管切口進入膽總管，通過膽道鏡進水孔向膽管內注入生理鹽水，使膽管張開有利于探查。探查肝內膽管及膽總管，發(fā)現(xiàn)結石后用取石網(wǎng)套住取出，結石過大或嵌頓緊密者，可用常規(guī)膽道取石鉗試取或用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或用鈥激光粉碎結石后取出。對于小的泥沙樣小結石，可用大量生理鹽水沖洗，經(jīng)膽道或腸道排出。術中取出的結石，要及時放入收集袋中，以免散落遺漏于腹腔。支架組:直視下將斑馬導絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸內，然后將膽道鏡退出，將長約10cm末端帶有吸收線環(huán)的自行脫落膽管支架，在斑馬導絲的引導下置入膽管遠端，并確認支架通過十二指腸乳頭，退出導絲。將吸收線環(huán)間斷縫合膽總管切口，邊距及針距均為1.5mm，常規(guī)檢查有無滲漏。T管組:采用乳膠“T”管，置入后用可吸收線間斷縫合膽總管。

1.3 觀察指標:手術時間、術中出血量、肛門恢復排氣時間、術后住院時間，以及結石殘留率、置管時間、膽漏，術前及術后1周肝功能等。

1.4 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。均數(shù)比較采用t檢驗，百分率比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較:支架組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間與T管組比較存在差異(P＜0.05)，兩組患者肛門恢復排氣時間差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者術后一般情況比較:兩組患者術后結石殘留率和膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是支架組置管時間短于T管組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后一般情況比較

2.3 兩組患者術前及術后1周肝功能比較:兩組患者術前肝功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后1周，兩組患者肝功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前及術后1周肝功能比較

3 討論

3.1 T管引流的局限性:膽總管切開取石術，如果采用一期縫合，術后發(fā)生膽管狹窄、結石殘留和膽漏的風險幾率高。1908年，Kehr介紹了經(jīng)典的T管引流方法，一直在臨床廣泛應用，多年的實踐證明，T管引流很大程度上減少膽總管切開大的并發(fā)癥，但是，也有自身的不足:①T管長時間引流，壓迫膽管，可能造成損傷和出血;②拔除T管是可能導致膽總管狹窄和出血;③T管引流時間長，可導致大量膽汁和電解質的丟失，導致電解質紊亂，影響患者的恢復，延長住院時間;④引流過程中，如果T管脫落，可能導致膽汁性腹膜炎;⑤T管本身是一種異物，有誘發(fā)結石形成的風險;⑥T管壓迫十二指腸或橫結腸，可能引起腸漏。

3.2 支架引流的優(yōu)勢:隨著腹腔鏡技術水平的提高和設備的更新?lián)Q代，傳統(tǒng)的開腹膽總管切開探查取石術治療膽總管結石逐漸被腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術所取代，有望成為外科手術治療膽總管結石的標準術式［6］。然而，目前腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術后較多的還是T管引流，可以有效膽道減壓、防止膽漏、支撐膽道防止狹窄及術后處理膽道殘余結石等。但是，由于腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術創(chuàng)傷小，T管竇道的形成時間較晚，延長了帶管時間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率等。我們采用自行脫落膽道支架［7］，有效克服了上述問題。如本研究通過對63例患者的臨床資料進行回顧性分析比較，結果顯示兩組患者術后肛門恢復排氣時間、膽漏發(fā)生率、結石殘留率及術后1周肝功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是支架組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間和置管時間均少于T管組，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。自行脫落膽道支架用軟質富彈性的醫(yī)用聚氨脂導管制作，支架末端起固定作用的快吸收線在膽汁中9－14d時的張力降為0支架失去固定后可自行脫落;在十二指腸腔內的豬尾巴環(huán)既可防止支架逆行進入膽道，又可被腸蠕動和食糜所推動而使支架按期脫入腸道排出;軟質的支架在腸道運行中也不會扎傷腸壁［7］。通過對本組資料的回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)，自行脫落支架具有以下優(yōu)點:①支架管體側孔多，引流量大，有效避免膽管一期縫合后膽道內高壓形成膽漏的風險，本組患者無一例膽漏形成。②支架管可以在X線及B超下顯影，可以準確掌握導管所在位置和脫落時間。③膽液通過支架管引流，直接進入腸道，有效避免了T型管引流，將膽液引流排出體外，可能造成水、電解質紊亂等并發(fā)癥。④避免了T管意外脫管或拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤支架引流可以一期完成，操作簡便、易掌握，并且達到了與腹腔鏡單純膽囊切除一樣的微創(chuàng)及T管相同的膽管減壓引流效果［8］。

3.3 手術注意事項:首先，掌握自行脫落膽道支架內引流術的適應癥:①膽總管結石診斷明確，無肝內膽管結石;②膽管粘膜光滑或炎癥輕微;③膽總管內徑8mm以上;④經(jīng)膽道鏡檢查確認已取凈結石，且結石非泥沙狀，無絮狀物殘留，膽總管下端通暢，無膽管狹窄，膽道鏡下乳頭開閉良好，無明顯水腫。其次，還要有熟練的腹腔鏡下切開與縫合技術，及豐富的膽道鏡操作經(jīng)驗。本文不足之處，就是采用支架還是T管引流，主要取決于術中所見膽管內結石及炎性絮狀物，所以沒有隨機分組。

［1］黃志強.肝膽管結石:治療觀念上的變遷［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，7(2):65－66.

［2］田明國，溫新元，于海文，等.逆行經(jīng)肝膽道引流在膽管結石手術中的應用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2001，4(2):109－111.

［3］Tomioka T，Ikematsu Y，Inoue K，et al.A new secure drainage method from the cystic duct after choledocholithotomy using the cystic tube and the cystic clip:an experimental study［J］.Surg Today，1996，26(7):496－500.

［4］陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):82－84.

［5］張楷，王浩煒，吳浩榮，等.應用膽道內支架行腹腔鏡膽總管可行性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(1):21－23.

［6］Boughey JC，Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era［J］.Current Surg，2003，60(2):103－107.

［7］田明國，張培建，何玉泉，等.自行脫落膽道支架在膽總管探查術中的應用研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(2):162－165.

［8］陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):82－84.