平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影對冠心病臨床診斷價(jià)值比較

陳凱均

(廣東省河源市龍川人民醫(yī)院內(nèi)一科， 廣東 河源 517300)

冠心病診斷中以冠狀動(dòng)脈造影(CAG)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，由于對于技術(shù)難度要求高和患者具有創(chuàng)傷性，難以得到普及。而平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(TET)屬于非創(chuàng)傷性檢查，檢驗(yàn)冠心病嚴(yán)重程度，并能達(dá)到心肌最高耗氧量的運(yùn)動(dòng)模式，操作無創(chuàng)、簡易，在臨床上得到廣泛利用，是目前臨床檢測冠心病的一項(xiàng)重要方法。但是，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢測會(huì)受到外界因素影響而出現(xiàn)假性現(xiàn)象。所以，本次實(shí)驗(yàn)會(huì)結(jié)合CAG進(jìn)行結(jié)果對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文收集病例時(shí)間從2008年7月至2011年3月，共32個(gè)月，因胸悶、胸痛就診并通過平板運(yùn)動(dòng)，臨床診斷為疑似冠心病96例，年齡33－71歲，男53例，女43例，同時(shí)，對其進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查排除冠心病外的各種器質(zhì)性心臟病。

1.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET):選擇Bruce改良方案進(jìn)行操作，行次極量運(yùn)動(dòng)或極量運(yùn)動(dòng)測試，檢測患者的血壓、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大心率及最大ST段下移程度等。陽性標(biāo)準(zhǔn)以TET國際統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)［1］，即運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，有以下其中一項(xiàng)條件，即平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽性:(1)ST段改變:①下移:J點(diǎn)后80ms測量得到持續(xù)2min以上的水平型或F斜型下移≥0.1 mV;(2)抬高:ST段抬高≥0.1 mv，并持續(xù)2min以上;②運(yùn)動(dòng)低壓時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓降低程度大于20mm Hg;③典型心絞痛發(fā)作;④出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影(CAG):本文統(tǒng)計(jì)疑似冠心病患者均送到廣東省內(nèi)可以行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的三級醫(yī)院進(jìn)行CAG檢測，我們對這些患者進(jìn)行追蹤，收集相關(guān)資料后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按JUDKINS法執(zhí)行，多角度選擇性行左、右冠狀動(dòng)脈造影投射，按左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈3根計(jì)算，分別通用直徑法評估右冠動(dòng)脈、左主干，左前降支、左回旋支及其大分支狹窄程度，當(dāng)1支狹窄J＞50%者為陽性(CHD);正?；颡M窄＜50%者為陰性(正常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:與CAG結(jié)果進(jìn)行對比，TET在檢測過程中敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

TET與CAG檢驗(yàn)結(jié)果對比96例疑似病例當(dāng)中，TET檢驗(yàn)對比CAG檢驗(yàn)結(jié)果呈陽性57例，陰性19例，假陽性7例，假陰性13例。從兩者之間的對比可以得出，TET在冠心病的診斷中，總體敏感性為81.43% ，特異性為73.08%，準(zhǔn)確性79.17% ，假陽性及假陰性分別是26.92%及18.57%。而女性的TET假陽性檢驗(yàn)結(jié)果比男性高7%。結(jié)果見表1。

表1 不同性別TET與CAG對比檢測情況

3 討論

隨著現(xiàn)代人生活方式、條件的改變，例如精細(xì)化的飲食、運(yùn)動(dòng)的缺乏、煙酒過量，冠心病的發(fā)病年齡在逐漸降低，發(fā)病率不斷提高。對此，對于冠心病的診斷繼續(xù)在不斷加深研究和提高，其中冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷最準(zhǔn)確的方法，為其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，由于屬于有創(chuàng)性操作，且術(shù)后會(huì)產(chǎn)生副作用，在臨床的推廣受到限制。

TET平板運(yùn)動(dòng)檢測冠心病的工作原理在于運(yùn)動(dòng)增加受檢者心臟負(fù)荷，從而導(dǎo)致心肌缺血并通過心電圖的變化所體現(xiàn)。而TET平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前引起心肌高耗氧量最有效的運(yùn)動(dòng)方法，通過運(yùn)動(dòng)冠狀動(dòng)脈的血流量可以比正常值增加4倍以上。如果冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，冠狀動(dòng)脈循環(huán)就無法通過加快血流來完成心肌供氧的過程，從而導(dǎo)致心肌缺氧，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血改變。對比國內(nèi)外報(bào)道可以看出，F(xiàn)letcher、Gianrossion等［2－3］都在文獻(xiàn)中提及 TET在冠心病檢測中的面感性與特異性，TET診斷冠心病的敏感性為40%－90%(68.4±16%)，特異性為 50% －100%(77.4±15%);國內(nèi)文獻(xiàn)提及，TET的敏感性及特異性分別為74.5%及83%。本次TET的敏感性及特異性為81.43%及 73.08%。

本資料平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對冠心病檢測的假陽性、假陰性的情況。TET的檢測結(jié)果會(huì)被某些因素所影響，如患者基本情況、TET操作的規(guī)范、冠狀動(dòng)脈病變的詳細(xì)情況，是否還有其他疾病干擾等。以下因素可能會(huì)導(dǎo)致TET的假陽性現(xiàn)象出現(xiàn):①女性患者植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是圍絕經(jīng)期婦女，運(yùn)動(dòng)過程中釋放更多的兒茶酚胺，使靜息心電圖ST－T非特異性改變;②高血壓患者在運(yùn)動(dòng)后尤其高血壓伴心肌肥厚的患者，由于左心室功能障礙，心內(nèi)膜下灌注受影響致心肌缺血，ST段下移;③Rubler在1972年提出糖尿病心肌病學(xué)說:糖尿病患者微血管內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)膜增生致血管狹窄，及血流動(dòng)力學(xué)改變，致ST段壓低;高血壓和心肌肥厚也是假陽性的主要原因［4］。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的代償能力足夠大的時(shí)候，呈假陰性出現(xiàn)的原因可能有:①冠狀動(dòng)脈的輕微單支病變，由于單支病變影響范圍小或側(cè)枝循環(huán)補(bǔ)充;②運(yùn)動(dòng)量不足，由于肺部疾病、周圍血管疾病及身體虛弱等所致。文獻(xiàn)報(bào)道X綜合征、藥物因素等都會(huì)造成平板運(yùn)動(dòng)假性現(xiàn)象的出現(xiàn)［5］，對TET的結(jié)果評價(jià)，需要根據(jù)心電圖及受檢者運(yùn)動(dòng)過程的狀態(tài)來綜合評估。因此，為了從TET得到更準(zhǔn)確的臨床結(jié)果，需要結(jié)合患者的病歷，排除疾病的干擾等因素來綜合考量結(jié)果。評價(jià)患者的情況時(shí)，首先注意患者的基本情況，性別、年齡，詳細(xì)詢問患者病史，對TET結(jié)果有個(gè)預(yù)判;然后，按照流程操作，注意TET試驗(yàn)前24h的服藥狀況，避免造成藥物干擾;接著，TET時(shí)，準(zhǔn)確安裝裝置，排除各項(xiàng)人為因素，注意試驗(yàn)終止標(biāo)志。

TET為重要的冠心病診斷的輔助方法，其工作原理在于加大心臟的負(fù)荷，增加心肌耗氧量來達(dá)到體現(xiàn)冠脈灌注的問題。在評估TET得出的結(jié)果時(shí)，要進(jìn)行各項(xiàng)明顯造成假陽性的因素進(jìn)行排除，以提高檢驗(yàn)的準(zhǔn)確率。

［1］黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.90－95.

［2］Fletcher GF，F(xiàn)lipse TR，Kligfied P，et al.Current status of ECG stress testing［J］.Curr Probl cardiol，1998，23(7):360－423.

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［4］張晶.88例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中23例假陽性分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12(8):852.

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