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    腹腔鏡探查術(shù)與剖腹探查術(shù)在外科急腹癥的臨床對比研究

    2012-11-22 01:38:58段立紀(jì)楊云江徐財文
    河北醫(yī)學(xué) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:剖腹探查腹膜

    段立紀(jì), 楊云江, 徐財文

    (廣東省東莞市長安醫(yī)院普外科, 廣東 東莞 523840)

    急腹癥通常病情重、變化快,診治要求及時、準(zhǔn)確、有效,但即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生也會在處理急腹癥時感到棘手[1],很多時候要面對臨床判斷困境和常規(guī)輔助檢查不能提供診斷依據(jù)的窘境。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及推廣應(yīng)用,使這些腹部疑難病癥的診斷變得相對容易,且創(chuàng)傷小、確診率高、治療效果好[2]。為探討腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥的應(yīng)用價值,本科自2009年1月至2011年8月對80例診斷不明但具有手術(shù)指征的急腹癥患者隨機(jī)進(jìn)行了腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù),并對比,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料:標(biāo)準(zhǔn)及分組:對收治的具有急性腹痛、不同程度腹部壓痛和反跳痛等腹膜刺激征,有一定手術(shù)指征且生命體征相對平穩(wěn)的患者,隨機(jī)分成腹腔鏡探查組和剖腹探查組,兩組年齡8-61歲,平均年齡分別為37.2±3.2 歲,35.8±3.7 歲,無顯著差異。其中腹腔鏡組男28例,女12例;剖腹組男31例,女7例。

    1.2 手術(shù)方法:剖腹組中16例采用全麻,24例先采用硬膜外麻醉,后有6例轉(zhuǎn)為全麻,手術(shù)方法即傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。腹腔鏡組均采用全麻,氣腹壓力12mmHg,觀察孔選擇臍部或腹部傷道,操作孔部位、數(shù)量則根據(jù)病情而定。先行探查明確診斷后隨即手術(shù)治療和處理,無法完成治療者中轉(zhuǎn)開腹。

    2 結(jié)果

    腹腔鏡組40例全部在腹腔鏡下獲得診斷,漏診2例,均為多發(fā)傷中的腹膜間位器官,確診率95%,28例同時完成治療,其中5例僅為置管引流,4例無需手術(shù)治療,8例確診后中轉(zhuǎn)開腹,治療率70%。漏診2例術(shù)后再次出現(xiàn)腹膜炎癥狀而開腹探查,1例出現(xiàn)腸粘連并發(fā)癥。2例結(jié)腸腫瘤穿孔病人中轉(zhuǎn)開腹后1例出現(xiàn)傷口感染。剖腹組無需手術(shù)處理2例,術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腸粘連、腸瘺等并發(fā)癥4例。兩組病例的疾病及其治療方式見表1,同時完成診斷、治療的28例腹腔鏡組及38例剖腹組病例臨床資料對比見表2。

    3 討論

    腹腔鏡探查既有助于診斷又可提供治療,因而在腹部外科臨床上具有獨特的優(yōu)勢,具體分析如下:

    3.1 診斷價值:判斷急腹癥是否要施行手術(shù)是外科醫(yī)生常見難題之一,有相當(dāng)部分病例由于不同的原因無法在術(shù)前獲得明確的診斷,導(dǎo)致施行一些“不必要”的剖腹探查術(shù)或延誤治療。有文獻(xiàn)報道腹部刀刺傷剖腹探查陰性率可達(dá)20%-30%[3],Thompson等報道闌尾炎的陰性剖腹率達(dá)7%-30%[4]。腹腔鏡通過較小的創(chuàng)傷即可觀察腹腔內(nèi)的病變,視野開闊,能及時準(zhǔn)確判斷傷情,Ogbonna[5]、Rossi[6]、Ivatury[7]等報道腹腔鏡探查準(zhǔn)確率為89%、81%、93%。本組病例全部明確診斷,僅2例多發(fā)傷中空腔臟器損傷漏診,漏診率5%。這些觀察結(jié)果提示腹腔鏡探查具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性,為一種有效的臨床診斷手段,尤其是常規(guī)輔助檢查不能明確診斷的急腹癥患者。Ogbonna[5]通過腹腔鏡探查使其“非必要”剖腹率從14%降到3%,從而避免了剖腹探查而致腹部大切口的創(chuàng)傷及有關(guān)并發(fā)癥。本研究腹腔鏡組共有9例僅需放置引流、沖洗、電凝止血等簡單處理或無需處理,避免了剖腹探查給患者帶來的痛苦。

    3.2 治療價值:隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,臨床醫(yī)生腹腔鏡操作能力的提高,許多普外科手術(shù)都能在腹腔鏡下完成,王懿[2]、甘雨[8]等報道在對急腹癥病人腹腔鏡探查明確診斷的同時,完成了80%的治療,且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。腹腔鏡探查術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)的“無縫連接”使腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢充分體現(xiàn)出來,尤其是對于一些腹部外傷病人。臨床病例中有些腹部外傷患者表現(xiàn)為腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛等腹膜刺激癥狀,實際探查可能損傷不大、出血量少或已自行止血,本組中如腹壁傷口出血、腸系膜或后腹膜血腫、腸系膜或網(wǎng)膜血管小裂傷等,經(jīng)簡單處理或引流觀察即可。另外腹腔鏡探查的治療價值還與術(shù)者操作經(jīng)驗、技術(shù)能力有關(guān),本組8例中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)率相對較高。

    表1 兩組病例的疾病組成及其治療方式

    表2 同時完成診斷和治療的兩組病例臨床資料對比

    3.3 指導(dǎo)意義:切口位置、大小的選擇對開腹手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。腹腔鏡探查能明確診斷,使臨床醫(yī)生對病情做出正確評估和及時有效的治療,避免了盲目觀察造成病情貽誤的風(fēng)險。如不能完成治療亦可為正確選擇開腹切口和術(shù)式提供了依據(jù),避免盲目選擇切口或延長切口,降低了手術(shù)操作難度,減少了不必要的創(chuàng)傷。

    3.4 局限性:腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥的診治過程中具有很大的價值,但也有一定的局限性。首先它受術(shù)者操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗的影響較大,其次腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變,不能用手觸摸,失去精細(xì)觸覺,易漏診腫瘤、腹膜間位或后位器官病變,探查的全面性、徹底性不夠,本組就漏診了2例。還有對急腹癥患者處理的快速性、可靠性問題,中轉(zhuǎn)率較高,經(jīng)濟(jì)成本較高,且僅適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的患者。另外腹腔鏡探查不適合膈肌破裂、大靜脈破裂的患者,氣腹可引起相關(guān)并發(fā)癥。

    [1]Macfayden BV,Wolfe BM,Mckeman JB.Laparoscopic management of the acute abdomen,appendix and small and large bowel[J].Surg Clin North Am,1992,72(5):1169-1170.

    [2]王懿,陸光生.急診腹腔鏡探查術(shù)120例分析[J].人民軍醫(yī),2008,51(1):32.

    [3]劉怡.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):10-11.

    [4]Thompson MM,Underwood MJ,Dookeran KA,et al.Role of sequential leukocyte counts and c-reactive protein measurements in acute appendicitis[J].Br Surg,1992,79(8):822.

    [5]Ogbonna BC,Obekpa PO,Momoh JT,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with acute abdomen[J].Br Surg,1992,79(9):964-967.

    [6]Rossi P,Mullins D,Thal E.The role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma[J].Am Surg,1993,166(6):707-710.

    [7]Ivatury RR,Simon RJ,Stahl WM.A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma[J].Trauma,1993,34(60):822-827.

    [8]甘雨,曾家耀,蘭碧祥,等.腹腔鏡探查術(shù)與開腹探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的臨床對比研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(10):1537-1539.

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