深圳地區(qū)維持性血液透析168例透析相關(guān)心律失常分析

欒韶東，何永成，萬啟軍，王 麗，李 彤，陳洪滔 (深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳518035)

深圳地區(qū)維持性血液透析168例透析相關(guān)心律失常分析

欒韶東，何永成，萬啟軍，王 麗，李 彤，陳洪滔 (深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳518035)

目的：分析深圳地區(qū)維持性血液透析患者透析相關(guān)性心律失常的特點(diǎn)及發(fā)生的相關(guān)因素。方法：收集深圳地區(qū)維持性血液透析168例患者血液透析過程中心律失常的發(fā)生情況并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素因素。結(jié)果：共8906例次血液透析過程中檢出心律失常715例次，發(fā)生率8.03%，心律失常以室性早搏、房性早搏和心房纖顫為主；Logistic回歸分析顯示心律失常與年齡、透析后低鉀血癥、貧血、大量超濾和基礎(chǔ)心臟病等因素密切相關(guān)。結(jié)論：深圳地區(qū)維持性血液透析患者透析中心律失常發(fā)生率較低但并不少見，年齡、基礎(chǔ)心臟病、低鉀血癥、超濾量、貧血等是發(fā)生心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素是防治關(guān)鍵。

血液透析；心律失常；深圳

心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的主要原因。伴隨血液透析患者存活時(shí)間的延長和老年透析患者的增多，以及透析過程中內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)的變化，透析過程中心律失常的發(fā)生率顯著增加。美國多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)HEMO研究提示，1846例維持性血液透析患者在平均隨訪2.84年中，血液透析期間心律失常發(fā)生率為31%[1]。但西班牙一項(xiàng)納入1710例患者多中心前瞻性研究中則發(fā)現(xiàn)透析中心律失常發(fā)生率僅為11.6%[2]。國內(nèi)報(bào)道則高達(dá)50%，且預(yù)后較差[3-4]。血液透析相關(guān)性心律失常反復(fù)發(fā)作可因降低血流量和超濾率、提前結(jié)束透析等處理措施降低患者的透析充分性，甚至在透析過程中誘發(fā)猝死[5]。明確血液透析相關(guān)性心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)防治對(duì)策，對(duì)保障透析安全，提高透析質(zhì)量意義重大。為此我們對(duì)我院2010年9月至2011年9月間血液透析過程中心律失常的發(fā)生情況的臨床資料進(jìn)行相關(guān)性分析，試圖揭示透析相關(guān)心律失常的特點(diǎn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治策略。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇我院腎內(nèi)科血透室收治的維持性血液透析患者168例，其中男性90例，女性78例，年齡21～84歲，平均(41.31±15.69)歲，透析時(shí)間5～140個(gè)月，每周透析時(shí)間8～12h。原發(fā)病：慢性腎炎114例，糖尿病性腎病20例，梗阻性腎病10例，高血壓腎病9例，狼瘡性腎炎5例，多囊腎4例，痛風(fēng)性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，ANCA相關(guān)性血管炎腎損害2例。排除合并有嚴(yán)重并發(fā)癥(急性冠脈綜合癥、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)、血紅蛋白≤60g/L)，既往無心律失常。

1.2方法

1.2.1 透析方法 血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)肝素化抗凝，透析液溫度36～37°，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min。德國貝朗、費(fèi)森尤斯品牌透析機(jī)，透析器為日本東麗聚砜膜透析器，面積1.6～1.8m2,廣州康盛公司標(biāo)準(zhǔn)配置重碳酸鹽透析液，透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L。

1.2.2 觀察方法 所有入組患者在每次透析中由專職護(hù)士定期觀察患者癥狀及心臟聽診，如發(fā)現(xiàn)有心律失常，即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，血透室專職醫(yī)生診斷心律失常類型，必要時(shí)行床邊心電監(jiān)護(hù)。記錄患者出現(xiàn)的癥狀，如胸悶、心悸、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗等，同時(shí)檢查血電解質(zhì)的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1心律失常發(fā)生情況

168例患者共觀察血液透析8906例次，期間共觀察到心律失常715例次，發(fā)生率8.03%。心律失常類型：室性早搏210例次，占29.37%；室上性早搏199例次，占27.83%；竇性心動(dòng)過速138例次，占19.3%；心房纖顫75例次，占10.49%；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速50例次，占6.99%；竇性心動(dòng)過緩43例次，占6.01%，發(fā)作心律失常時(shí)無伴隨癥狀者438例次，伴胸悶、心悸、出汗者135例次，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐者114例次，下肢肌肉痙攣者28例次。

2.2透析前后血清鉀、鈣變化

將3個(gè)月中每月1次血液透析前后血清鉀、鈣合在一起作比較，并根據(jù)透析中心律失常的發(fā)生與否分為心律失常組和無心律失常組，結(jié)果顯示透析前后兩組血清鈣離子濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而透析后血清鉀離子濃度在心律失常組顯著低于無心律失常組(P>0.05)，見表1。

表1 心律失常組與無心律失常組血液透析前后血鉀、血鈣濃度比較

注：與無心律失常組比較，*P<0.05。

2.3不同年齡段患者心律失常發(fā)生情況

以50歲為界將患者分為≥50歲和<50歲兩組，結(jié)果顯示，≥50歲患者透析4188例次，發(fā)生心律失常405例次，心律失常發(fā)生率為9.67%；<50歲患者透析4718例次，發(fā)生心律失常310例次，心律失常發(fā)生率為6.57%。兩組比較，≥50歲組心律失常發(fā)生率高于<50歲組 (P<0.05)。

2.4透析間期心電圖變化

按照透析間期心電圖有/無ST-T改變或T波異常將血透患者分為心肌缺血組和非心肌缺血組，結(jié)果顯示，ST-T改變組56例，透析2968例次，發(fā)生心律失常489例次，心律失常發(fā)生率為16.48%；無ST-T改變組112例，透析5938例次，發(fā)生心律失常226例次，心律失常發(fā)生率為3.81%。ST-T改變組心律失常發(fā)生率高于無ST-T改變組(P<0.05)，表明有心肌缺血的患者更易在透析中出現(xiàn)心律失常。

2.5Logistic回歸分析

結(jié)果顯示，患者年齡(≥50歲)、低鉀血癥(透析后)、大量超濾(UF≥3Kg/次)、嚴(yán)重貧血(血紅蛋白<80g/L)、基礎(chǔ)心臟病等因素與透析相關(guān)心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)。見表2。

2.6對(duì)血液透析中心律失常的處理

主要是去除誘因，對(duì)癥治療，如降低血流量、停止超濾或給予輸注50%高滲葡萄糖或生理鹽水。對(duì)伴快心室率房顫患者或室上性心動(dòng)過速者，可予西地蘭或胺碘酮治療；大部分患者的心律失常通常在2h內(nèi)緩解，僅少數(shù)患者需透析結(jié)束后繼續(xù)治療。觀察期間無死亡病例。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

心血管并發(fā)癥是慢性腎功能衰竭患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約一半以上的維持性血液透析患者死于心血管并發(fā)癥。慢性腎衰患者在進(jìn)入維持性血液透析前大多已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的心血管病變，如心肌肥厚、心力衰竭等，特別是鉀離子、鈣離子等電解質(zhì)代謝紊亂及酸中毒等使其容易發(fā)生心律失常，而血液透析過程中鉀離子、鈣離子濃度的快速改變，酸中毒的迅速糾正，加上血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化和心房壓力的波動(dòng)，更易誘發(fā)心律失常[6]。我們的資料顯示年齡≥50歲患者透析中心律失常更為常見，這可能與老年患者常合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，心臟調(diào)節(jié)、代償能力減退，容易出現(xiàn)低血壓等，影響冠脈血供，反射性引起交感神經(jīng)張力提高，從而誘發(fā)心律失常[7]。心律失常發(fā)作時(shí)伴隨癥狀復(fù)雜多樣，甚至沒有任何不適。因此加強(qiáng)觀察特別是老年患者透析中的脈速、心率及其節(jié)律的變化尤為重要。

本組資料的一個(gè)顯著特點(diǎn)是血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率明顯較國內(nèi)其他報(bào)道為低(8.03% VS 14.19%～50%)[3-4,8]，我們認(rèn)為這與本組患者平均年齡較低，病因以慢性腎炎為主(67.86%)等因素有關(guān)，可能與深圳市人口年齡結(jié)構(gòu)有關(guān)(2010年深圳市人口平均年齡僅為30歲)[9]。

本觀察結(jié)果顯示，大量超濾(超濾量≥3kg/次)是發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素之一，提示短期內(nèi)血容量的快速下降引起心肌缺血加重，以及心臟腔室結(jié)構(gòu)和功能的改變，特別是那些已經(jīng)有心力衰竭的患者更易發(fā)生心律失常。因此保證血液透析每次超濾脫水量不超過干體重的5%，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)心律失常的發(fā)生至關(guān)重要[10]。

本觀察Logistic回歸分析相關(guān)性分析提示，透析后低鉀血癥是心律失常發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，這與血清鉀離子濃度快速下降，影響心肌動(dòng)作電位復(fù)極，興奮性增高密切相關(guān)；有研究表明低鉀血癥也是房顫發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。常規(guī)透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L，如果透析前患者的血清鉀濃度不高，或因食欲差，攝入減少，嘔吐、腹瀉等因素使透析前血清鉀已經(jīng)偏低,或長期透析前血清鉀離子過高，如仍使用常規(guī)透析液，則極易出現(xiàn)血清鉀離子濃度的快速、大幅下降或低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。因此Munoz等認(rèn)為采用透析液鉀濃度降階梯法可以降低其發(fā)生率[12-13]。

本研究還提示，冠心病、心肌肥厚等心臟基礎(chǔ)疾病、貧血也是透析相關(guān)心律失常的主要危險(xiǎn)因素，與其它報(bào)道基本一致，這與我國透析患者普遍存在的透析前期和維持性透析期血壓控制不良，貧血糾正不達(dá)標(biāo)以及透析開始較晚等因素密切相關(guān)[14]。因此及時(shí)開始腎臟替代治療，特別是在出現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大之前開始透析，積極控制血壓、糾正貧血，防止甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)心律失常具有不可替代的作用。

綜上，深圳地區(qū)血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率較國內(nèi)其他地區(qū)為低，可能與深圳市人口平均年齡較低有關(guān)?；A(chǔ)心臟疾病、透析后相對(duì)或絕對(duì)低鉀血癥、大量超濾及貧血等是血液透析相關(guān)心律失常的主要危險(xiǎn)因素。預(yù)防透析后低鉀血癥，積極糾正貧血、杜絕單次大量超濾，以及基礎(chǔ)心臟疾病的治療是透析相關(guān)心律失常的防治關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.001

R459.5；R541.7

A

1673-1409(2012)07-R001-03

2012-06-01

欒韶東(1968-)，男，山東青島人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事慢性腎功能衰竭及血液凈化技術(shù)研究與臨床工作。

[編輯] 一 凡