中西醫(yī)結(jié)合療法在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診介入治療中的應(yīng)用

閻 峻 楊 敏

(1北京航天總醫(yī)院心內(nèi)科，北京市豐臺(tái)區(qū)東高地萬源北路7號(hào)，100076;2北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是內(nèi)科急危重癥之一，其病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼而發(fā)生破裂、出血，在此基礎(chǔ)上血小板黏附、聚集導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或者完全性的閉塞，最后導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，甚至心臟性猝死［1－2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前公認(rèn)的最有效的恢復(fù)缺血心肌血供的治療方法。然而，PCI治療ST段抬高ACS患者可能會(huì)出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象，術(shù)后可能會(huì)有急性、亞急性血栓形成。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，通過阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合，抑制血栓的形成，作用效果強(qiáng)，特異性高［3］，四妙勇安湯有清熱解毒、活血通絡(luò)的功效。本研究旨在觀察替羅非班配合四妙勇安湯治療高危ST段抬高ACS患者的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年9月至2012年9月在本院心內(nèi)科住院的急性ST段抬高性ACS患者277例，其中，治療組140例(男67例;女30例)，年齡(64.2±6.5)歲，對(duì)照組137例(男 101例;女79例)，年齡(62.8±5.7)歲，均于發(fā)病12h內(nèi)行PCI術(shù)，2組基本臨床資料(見表1)。

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡 28～90歲，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，發(fā)病12h內(nèi)，臨床癥狀不緩解，符合冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的適應(yīng)證。診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:持續(xù)性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不緩解，心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV，新發(fā)生或懷疑發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌型肌酸激酶同工酶超過正常值上限兩倍，肌鈣蛋白T或I升高，發(fā)病12h內(nèi)。

所有患者均排除嚴(yán)重充血性心力衰竭;心源性休克;心臟機(jī)械并發(fā)癥;既往冠狀動(dòng)脈旁路搭橋者;未能良好控制的高血壓(＞180/100mmHg);腎功能不全(血肌酐 ＞176μmol/L(2.0mg/dL));肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常值上限1倍);活動(dòng)性出血;3個(gè)月內(nèi)曾有過大手術(shù)外傷病史;6個(gè)月內(nèi)有腦血管意外病史;貧血(血紅蛋白＜90g/L)及血小板減少癥病史血小板＜80×1012/L;既往有腦出血、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史，近期有重大手術(shù)、外傷或出血性疾病。

1.2 方法 2組PCI術(shù)前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，植入藥物涂層支架患者術(shù)后服阿司匹林300mg/d，3個(gè)月后改為100mg/d長期服用，服用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月;2組PCI術(shù)中均給予肝素8000U，術(shù)后低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/12h，療程7d;2組均按常規(guī)使用β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和降脂等藥物;治療組PCI術(shù)中導(dǎo)絲通過病變后冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班10μg·kg－1，之后靜脈維持量 0.1μg/(kg·min)泵入24～36h，同時(shí)服用加服四妙勇安湯(藥物組成:金銀花60g，玄參60g，當(dāng)歸30g，甘草15g)，水煎服，每天1劑，治療30天。

PCI采用橈動(dòng)脈入路，由熟練的心臟介入醫(yī)師進(jìn)行;處理罪犯病變。術(shù)后罪犯血管開通，殘余狹窄＜30%;TIMI血流2級(jí)以上;無死亡、急診CABG、急性腎功能衰竭、腦卒中等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 1)觀察PCI術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流情況(按TIMI分級(jí));2)術(shù)后30d內(nèi)出血并發(fā)癥例數(shù);3)術(shù)后30d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，包括:心源性死亡、非致死性心肌梗死及再發(fā)心絞痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組臨床資料比較患者在年齡、性別構(gòu)成、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙、病變血管數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

2.2 2組血管造影結(jié)果TIMI血流的比較 IRA血流情況對(duì)照組137例PCI術(shù)后IRA血流TI2MI3級(jí)111例(81.02%)，血流TIMI2級(jí)22例(16.06%)血流 TIMI1級(jí)4例(2.92%);替羅非班組140例血流TIMI3級(jí)128例(91.43%)，血流TIMI2級(jí)10例(7.14%)，血流TIMI1級(jí)，2例(1.43%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(見表2)。

表1 對(duì)照組與替羅非班組患者一般資料(±s，%)

表1 對(duì)照組與替羅非班組患者一般資料(±s，%)

140 137年齡(歲) 64.2±6.5 62.8±5.7吸煙 51.7 56.4高血壓 57.2 58.3糖尿病 28.4 27.9高脂血癥 69.9 67.3單支病變 54.5 53.9二支及以上血管病變組別 治療組 對(duì)照組例數(shù)45.5 46.1

表22 組血管血流恢復(fù)情況的比較(n，%)

2.3 出血并發(fā)癥發(fā)生率 治療組上消化道出血3例，牙齦出血2例，便潛血1例，穿刺部位血腫2例，發(fā)生率為5.7%;對(duì)照組上消化道出血2例，咯血1例，血尿1例，穿刺部位血腫3例，發(fā)生率為5.1%。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 2組住院期間及隨訪3個(gè)月主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況 2組住院和隨訪期間無死亡病例。對(duì)照組住院和隨訪期間再發(fā)心絞痛18例;治療組再發(fā)心絞痛17例;2組住院和隨訪期間主要不良心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ACS的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼而發(fā)生破裂、出血，在此基礎(chǔ)上血小板黏附、聚集導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或者完全性的閉塞，最后導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，甚至心臟性猝死［1－2］。ACS的病死率較高，血管再灌注治療ACS目標(biāo)是盡快恢復(fù)心肌組織細(xì)胞的血液灌注。急診PCI能迅速開通閉塞血管，作為一線治療策略已被廣泛接受。由于易損斑塊的破裂可激活血小板，產(chǎn)生血栓，在PCI術(shù)中易碎裂、脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，并且PCI術(shù)中由于球囊、支架以及其他器械的使用導(dǎo)致冠脈斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成。另外，粥樣斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等黏附聚集而損傷微血管，造成心肌微循環(huán)障礙，心肌再灌注不良，出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，使得再發(fā)心絞痛或心肌梗死，甚至死亡。血小板在血栓形成過程中起了關(guān)鍵作用，因此抗血小板藥物是治療ACS的基石。目前臨床常用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，只能分別阻止血小板活化的一條途徑，替羅非班是一種短效、快速、可逆性血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，通過阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，起到強(qiáng)效抗栓治療的效果［3－5］;同時(shí)替羅非班也阻止了血小板在激活過程中所釋放的具有縮血管和炎性作用的活性物質(zhì)，增加了內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，使冠狀動(dòng)脈微循環(huán)得以改善，提高心肌細(xì)胞水平再灌注，改善臨床癥狀，降低心肌損傷標(biāo)志物水平從而預(yù)防冠脈血栓形成引起的急性心肌缺血事件。

中醫(yī)學(xué)無ACS的病名記載，但據(jù)其發(fā)病特征、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，可歸屬于“胸痹”“心痛”“氣短”等范疇。其病位在心，其病機(jī)主要是心脈閉阻，瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致心脈不通，不通則痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，瘀久生熱釀毒。四妙勇安湯原為治療熱毒熾盛脫疽之方，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成。方中金銀花甘寒入心，清熱解毒，故重用為主藥;玄參味苦咸寒，長于瀉火解毒，為臣藥;當(dāng)歸活血散瘀，為佐藥;甘草清解百毒，調(diào)和諸藥，為使藥。合而用之，既能清熱解毒，又能活血散瘀。炎癥學(xué)說中的各種病因和介質(zhì)均可歸于中醫(yī)毒邪的內(nèi)毒和外毒，因此用解毒活血法治療本病可提高治療效果［2］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為四妙勇安湯能拮抗炎癥反應(yīng)、抑制血栓形成及促進(jìn)缺血區(qū)血管新生［6］。

本研究結(jié)果顯示，治療組98.0%的患者達(dá)TIMI血流3級(jí)，而對(duì)照組達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者為90.9%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。替羅非班對(duì)血小板的抑制使病變血管遠(yuǎn)端的血流改善，從而使心肌得到充分的血液灌注。由此可見，血小板受體拮抗劑對(duì)PCI后的血流改善及臨床預(yù)后有益。資料［7－8］顯示替羅非班治療中最主要的不良反應(yīng)為出血并發(fā)癥，這是由其藥物作用機(jī)制決定的。多見為導(dǎo)管穿刺部位出血和血腫以及皮膚黏膜、牙齦等輕度出血，大出血及危及生命的出血很少見。實(shí)驗(yàn)室不良反應(yīng)多為血小板計(jì)數(shù)減少、尿中有紅細(xì)胞、大便潛血陽性等，停藥后恢復(fù)正常;用藥前后血紅蛋白無明顯改變，提示替羅非班配合四妙勇安湯治療老年ACS是安全的。

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