高壓氧綜合治療重型顱腦損傷386例療效分析

鄭 波 鐘廣芝

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020) (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院高壓氧科，湖北 荊州 434020)

高壓氧綜合治療重型顱腦損傷386例療效分析

鄭 波 鐘廣芝

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020) (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院高壓氧科，湖北 荊州 434020)

目的：觀察高壓氧對重型顱腦外傷患者的治療效果。方法：對重型顱腦外傷患者386例進行高壓氧綜合治療，分析高壓氧介入時間及治療次數(shù)的關(guān)系。結(jié)果：重型顱腦外傷患者采用高壓氧綜治療有效率為87.3%，治愈率為33.4%。7～30d高壓氧介入者，總有效率96.5%，31d以上才開始高壓氧治療者的總有效率為68.5%；兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，且治愈與好轉(zhuǎn)需要的療次明顯少于超過31d的患者。結(jié)論：高壓氧綜合治療的早期介入且堅持足夠療程的治療具有明顯的療效，同時針對早期重型顱腦損傷患者危重且復(fù)雜的病情，如何做到安全有效的治療亦是關(guān)鍵。

顱腦外傷；重型顱腦外傷；高壓氧治療

顱腦損傷是一種急性發(fā)生的腦組織損傷，是致死和致殘的重要原因，并且顱腦外傷的發(fā)生有逐年上升的趨勢。我科2006年8月至2011年8月收治重度顱腦損傷患者386例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用高壓氧(HBO)治療，取得滿意療效。

1 對象與方法

1.1對象

本組386例患者中男性272例(70.5%)，女性114例(29.5%)。年齡12～68歲，平均(29±7.6)歲。病程7～160d，平均(46±24)d。病因：交通事故326例，墜落傷36例，重物擊傷24例。

臨床表現(xiàn)：386例重型顱腦損傷患者均為昏迷患者，格拉斯哥計分均<8分，所有患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如肢體活動障礙、語言功能障礙、大小便障礙及椎體束征陽性等。全部患者均行氣管切開術(shù)，經(jīng)鼻飼管進食，其中帶腦室引流管98例，胸、腹腔引流管24例，導(dǎo)尿管293例。合并有肺部感染135例，尿路感染49例，癲癇發(fā)作148例，精神癥狀36例。其中有277例傷后經(jīng)腦外科手術(shù)治療，非手術(shù)治療109例。全部患者均行CT檢查：彌漫性顱腦挫裂傷114例(手術(shù)101例)，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫227例(手術(shù)176例)，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷45例。

1.2治療方法

1.2.1 高壓氧治療 開始每天行2次高壓氧治療，3～5d后改為每天1次。治療壓力為0.22MPa(2.2ATA)，治療時間115min(加壓25min，減壓10min，穩(wěn)壓吸氧30min×2，中間休息10min，減壓吸氧10min)。10d為1個療程，首階段連續(xù)3個療程，休息7～10d后，再連續(xù)2個療程。本組共治療3～13療程，平均4.5個療程。

1.2.2 常規(guī)治療 手術(shù)治療：根據(jù)病情及時行去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)等。非手術(shù)治療包括抗腦水腫治療、冬眠低溫療法，止血藥、激素、抗生素、抗癲癇藥及腦細胞代謝功能活化劑等的應(yīng)用[1]。

1.3療效標準

根據(jù)臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準對386例患者治療后進行療效判定：①治愈：意識清醒，癥狀基本消失，無神經(jīng)功能缺失征象，生活自理或恢復(fù)工作。②好轉(zhuǎn)：意識清醒，有部分神經(jīng)功能障礙或某些精神癥狀，生活自理或半自理。③無效：治療前后癥狀無變化或部分變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件包，兩組總有效率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

本組386例患者治愈129(33.4%)，好轉(zhuǎn)208(53.9%),無效49例(12.7%)，總有效率為87.3%。

2.1高壓氧療效與介入時機的關(guān)系

病程7～30d內(nèi)開始高壓氧介入者總有效率96.5%，病程>31d開始高壓氧治療者總有效率為68.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 顱腦外傷HBO療效與介入時機的關(guān)系

2.2高壓氧療效與治療次數(shù)的關(guān)系

病程7～30d開始高壓氧治療的患者，治愈與好轉(zhuǎn)需要的療次明顯少于病程超過30d開始介入的患者(見表2)，表明高壓氧早期介入治愈率高且需要的療次少。但本組有22例病程超過31d的患者，經(jīng)過5個療程以上治療也獲得了治愈，說明堅持長療程治療的重要性。

表2 顱腦外傷HBO療效與治療次數(shù)的關(guān)系

3 討 論

顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)壓增高，腦有效血流量減少，導(dǎo)致腦病變部位腦缺血缺氧，從而造成對腦組織的損害。高壓氧治療能夠增加腦組織的氧供，從而打斷這一惡性循環(huán)[2]。本組重型顱腦損傷患者采用高壓氧綜合治療總有效率為87.3%，治愈率為33.4%。重型顱腦損傷患者都有腦組織的器質(zhì)性損傷均合并有意識障礙，病情危重，其死亡及致殘率高達41.6%～64.3%，預(yù)后不良。因此盡早對顱腦外傷患者進行有效的治療尤為重要[3]。據(jù)文獻報道，顱腦損傷后，腦組織缺氧，在低氧代謝的情況下，能量產(chǎn)生不足，大量的鈉離子進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)水腫。如果缺氧不能改善，使毛細血管周圍的星形細胞和毛細血管的內(nèi)皮細胞腫脹，通透性增加，血漿外滲、血液濃縮、血液粘帶性增加，當(dāng)血管收縮、舒張的功能失去調(diào)節(jié)作用時，腦組織代謝進一步紊亂，大量的二氧化碳潴留、乳酸堆積、pH降低、血腦屏障的通透性進一步增加，以致腦細胞的間質(zhì)部也出水腫，并逐漸加重，進一步影響微循環(huán)障，如此，形成惡性循環(huán)。而早期高壓氧治療可以大大提高血氧分壓，擴大氧的彌散半徑，增加氧合作用，解除低氧血癥，減少丙二醛(MDA)的生成，減少腦細胞損傷，維持血腦屏障的完整性，達到減輕腦水腫，減低顱內(nèi)壓的目的，有效的阻斷腦缺氧-腦水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，避免腦水腫對腦組織的再次打擊，從而加速病灶區(qū)部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細胞生理功能恢復(fù)，使癥狀減輕或消失。加之高壓氧能促進側(cè)枝環(huán)節(jié)，加速腦組織修復(fù)，提供腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，有加速昏迷促醒等功效[4]。

由于顱腦外傷初期患者多病情危重且不穩(wěn)定[5]，早期高壓氧治療特別需要注意一下問題：①認真做好相關(guān)檢查，嚴禁有禁忌癥患者進行高壓氧治療而出現(xiàn)危險。②確保腦循環(huán)功能良好，氧才能進入低氧區(qū)發(fā)揮高壓氧治療的作用。③氣管切開：需要選用合適的吸氧裝置[6]，由醫(yī)護人員或家屬進艙陪護，及時吸痰，呼吸功能不穩(wěn)定者，需要在具有心電監(jiān)護、艙內(nèi)呼吸機及艙內(nèi)搶救設(shè)施的多人氧艙內(nèi)治療。治療過程中密切關(guān)注呼吸情況，以防分泌物堵塞引起窒息。④妥善處理各種引流管以防脫出、移位或堵塞，引流瓶應(yīng)用純棉包裹以防摩擦產(chǎn)生靜電，病人所帶管道除靜脈夾閉外，其余管道需暢開。⑤感染、高熱：肺部等患者加用抗菌素治療，并嚴格氧艙消毒制度，預(yù)防交叉感染；中樞性高熱者給予物理降溫后仍高于38.5℃者亦可考慮高壓氧治療，同時控制好艙內(nèi)溫度。⑥癲癇發(fā)作：入艙前給予抗癲癇藥物，高壓氧治療時間錯開癲癇發(fā)作的時間，一旦癲癇發(fā)作，不可立即減壓，應(yīng)在發(fā)作過后緩慢均勻地減壓出艙，并做好癲癇的互利和記錄。⑦精神癥狀：伴精神癥狀煩躁不合作者除用抗精神障礙藥外，用捆綁帶固定，做好保護的同時減少靜電的生成。⑧腦水腫：患者應(yīng)在排除腦疝的情況下方可入艙治療，且在減壓過程中防止顱內(nèi)壓反跳，除嚴格控制減壓速度外，還應(yīng)給與脫水劑與激素加以預(yù)防。⑨合并有顱底骨折和腦脊液鼻、耳漏的患者要求耳鼻漏停止至少2周方能考慮進艙治療，且應(yīng)密切注意病情變化，及時發(fā)現(xiàn)急性氣顱等并發(fā)癥。早期顱腦損傷患者病情復(fù)雜，應(yīng)及時預(yù)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時做好妥善處理，保證高壓氧的安全治療，以達到預(yù)期的治療效果，本組386例重度顱腦損傷的患者通過以上處理，均能順利安全地完成高壓氧治療。

結(jié)果表明，高壓氧綜合治療對重型顱腦損傷具有良好的療效，能促進意識清醒，加快消除或改善臨床癥狀，同時針對重度顱腦損傷患者危重復(fù)雜的病情，如何保證在病情穩(wěn)定的前提下，盡早安全有效地進行高壓氧治療也是關(guān)鍵。

[1]王宏雋，翁其彪. 高壓氧治療重度顱腦外傷患者病程、療程與療效的關(guān)系[J]. 中國臨床康復(fù)，2003，7(16)：2368.

[2]高春錦 楊捷云.高壓氧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：201-207.

[3]唐曉平，劉琬椿，余定庸，等.高壓氧治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(6)：34-35.

[4]王培東.昏迷與植物狀態(tài)診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：197-199.

[5]潘曉雯，胡慧軍，孟祥恩，等.影響高壓氧治療顱腦損傷患者療效的常見因素分析[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2007，14(1)：31-34.

[6]喻道元，馬朝瓊，龐軍娥.高壓氧治療氣管切開患者吸氧裝置的選擇及對療效的影響[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2008，16(5)：306-307.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.003

R459.6；R742

A

1673-1409(2012)06-R006-03

2012-03-28

鄭波(1983-)，男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。