淺談脂肪栓塞綜合征

郝強 李秀英 劉凱 康森

脂肪栓寒綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)系指血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變致低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)的一種癥候群［1］。其發(fā)生率各家報道不一常見于長骨和骨盆骨折，閉合長骨骨折后脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率為0.5%～2%，在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中約為5%～10%。但在骨折創(chuàng)傷的死亡病例中，病檢脂栓發(fā)生率，最低為24%，最高達90%～100%，本病發(fā)病突然，進展迅速，病情極為嚴重，若診斷治療不及時，死亡率和病殘率甚高，其死亡率最低0%～5.5%。最高死亡率多見于股骨干合并多發(fā)性骨折，或合并休克者，分別可達50%和62%。

1 關于脂肪栓塞綜合征的病因及其發(fā)病機理

1.1 脂肪栓子的來源與形成 關于這個問題，歷來是討論的重點，學說雖然很多，歸納起來，有兩種學說:①機械學說(血管外源說):由Gauss于1924年提出，他認為骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部脂肪細胞破裂形成脂肪流進入血循環(huán)，機械地栓塞小血管和毛細血管床。Gossling并從解剖方面解釋脂肪是來自骨髓的，脂肪栓塞血管必須具備三個條件:a.破裂的脂肪細胞形成脂肪滴;b.損傷而開放的靜脈，使脂滴進入血循環(huán);c.損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂栓進入血管。②生化學說(血管內(nèi)源說):正常時血液中脂類呈乳糜微粒，外傷應激后，使交感神經(jīng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，繼而使脂酶活化，造成機體脂肪動員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，導致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞毛細血管和小血管。這一學說由Lehman和Moor于1924年提出。

1.2 脂肪栓子的去向 ①當脂栓直徑小于7～10 μg，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。②栓子脂肪可被肺泡上皮細胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。③Sevit認為脂栓可經(jīng)右心房通過潛在的卵圓孔，或以肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環(huán)。④Peltier認為直徑較大的脂栓必然停留在肺血管床內(nèi)，但在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸，從而逐漸由肺內(nèi)消失，而游離脂肪酸對肺血管產(chǎn)生毒性作用，是發(fā)生FES的病理基礎。

1.3 病理生理過程 主要病變在肺內(nèi)而不在腦:以往對FES的主要病變在何處?是在肺還是在腦，一直有兩種不同的觀點:

1.3.1 以Sevitt為代表的觀點認為，脂栓的致病作用在于對小血管的機械性阻塞，其主要病變在腦。

1.3.2 以Peltier為代表者則認為 FES的主要病變在肺缺氧性缺氧和缺血性缺氧這兩種不同的病理機制。他認為FES的腦部病變主要是由缺氧性缺氧造成。在23例FES死亡病例的尸檢中發(fā)現(xiàn)，其主要病變在肺，由于肺部損害，造成呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。Rokkamen對臨床上既有呼吸系統(tǒng)癥狀，又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的30例嚴重脂肪栓塞綜合征患者，在處理上僅著重改善其呼吸功能，則神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀也隨之消失。Biving報告37例FES的死亡病例，其病理所見:肺脂栓發(fā)現(xiàn)率100%，腎脂栓37%，而腦脂栓為0，只見有腦水腫改變(75%)。因而Weisz、Rokkamen與Biving等均同意Peltier觀點，認為肺部病變是FES的基礎，由于肺脂栓引起呼吸功能不全，導致低氧血癥，造成腦缺氧，所以腦病變是繼發(fā)的。

2 早期診斷與臨床診斷標準

爭取在潛伏期內(nèi)作出診斷，是搶救治療本綜合征成功的關鍵。因為創(chuàng)傷或骨折后中性脂肪進入血內(nèi)，栓塞肺毛細血管或小血管后，要在臨床上出現(xiàn)癥狀，一般需要24～72 h，此段時間為潛伏期，潛伏期內(nèi)雖無明顯癥狀，但病理過程仍在進行，因此如能在潛伏期內(nèi)作出診斷，及時處理，可以早期中斷本綜合征的病理過程，使其不出現(xiàn)癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，也易于控制。

2.1 早期診斷方法 通過對動物實驗和臨床觀察，提出以下方法:①肺內(nèi)血及周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅O染色，光鏡下檢查中性脂肪球，是早期診斷的一種新方法。②連續(xù)檢查動脈血氧分壓，如逐漸下降或下降至60 mm Hg以下時，對本病的早期診斷，具有非常重要的臨床意義。③肺泡-動脈血氧分壓差增高對FES的早期診斷有參考意義。④用氣相色譜法檢測FFA，可早期診斷脂肪栓塞綜合征。⑤臨床經(jīng)皮氧分壓在脂肪栓塞綜合征早期診斷中有重要作用、意義。

2.2 臨床診斷標準 由Gurd和Wilson［2］。于1974年提出，目前為大多數(shù)學者所公認。以三項主要標準、兩項次要標準和七項參考標準，作為臨床診斷依據(jù)較為確切。

2.2.1 三項主要標準 ①點狀出血:傷后2～3 d在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點。②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺片顯示“暴風雪”樣改變［3］。③無腦外傷的腦癥狀。

2.2.2 兩項次要標準 ①動脈血氧分壓低下:低于60 mm Hg以下有診斷意義。②紅色素下降:一般要低于10 g以下。

2.2.3 七項參考標準 ①脈搏:120次/min以上。②發(fā)燒:體溫在38℃ 以上。③血小板減少。④尿脂肪滴陽性。⑤紅細胞沉降率快:70 mm/h以上有診斷意義。⑥血清脂肪醇上升。⑦血游離脂肪滴陽性。

當主要標準兩項;或主要標準一項，次要標準和參考標準有四項以上時，均可確診。無主要標準，只有次要標準一項及參考標準四項以上者，應疑為隱性脂肪栓塞綜合征。

1983年Schunfeld［4］等提出用脂肪栓塞指數(shù)作為半定量指標診斷脂肪栓塞綜合征，分別以下列項目打分:

皮膚黏膜出血 5分

肺部彌慢性滲出 4分

低氧血癥(＜9.3 kPa或＜69.75 mm Hg): 3分

肺部癥狀: 1分

發(fā)熱(＞38℃): 1分

心率快(＞120次/min): 1分

呼吸快(＞30 min) 1分

結(jié)合臨床，總分＞5分可診斷FES

1987年Lindeque等在呼吸功能改變的基礎上提出長骨或骨盆骨折患者:動脈血氧分壓:＜8.0 kPa(60 mm Hg)，PaCO2: ＞7.5 kPa(56.25 mm Hg)，呼吸:＞35次/min可診斷FES。

3 治療措施

3.1 早期診斷后的預防問題 除注意受傷部位的制動外，還應早期給氧;Steltenberg采用甲基強的松龍作為預防藥物，收到一定效果。我們認為對創(chuàng)傷骨折患者，傷后靜脈輸入低分子右旋糖酐500 ml/d，既可抗休克增加血容量，又對脂肪栓塞綜合征的預防有一定作用［5］。Rokkamen等對多發(fā)性創(chuàng)傷患者在急診室內(nèi)即開始注射甲基強的松龍［6］，10 mg/kg，8 h一次，共3次，使14例中僅1例發(fā)生FES，而對照組15例中卻有6例發(fā)生。

3.2 治療新觀點 Murry認為脂肪栓塞綜合征的治療重點既不是脂肪，也不是栓塞，而是栓塞后肺部病變所導致的呼吸功能障礙，其治療方案為:

3.2.1 以支持呼吸，改善患者的呼吸功能，糾正和提高威脅患者生命的動脈血低氧血癥為主導，當動脈血氧分壓下降至50 mm Hg以下時，一般口罩給氧是不能糾正的，應及時采用氣管插管或氣管切開及呼吸機輔助呼吸給氧，并使氧濃度保持在45%左右較為有效，能使動脈血氧分壓上升，且能保持在正常水平。

3.2.2 激素治療 在抗菌素的控制下，立即靜脈應用氫化可的松，第1天500～1000 mg，第2天500 mg，第3 天300 mg，連用3 d，這對減輕游離脂肪酸對肺泡的炎性刺激，抑制細胞水腫，保護肺血管內(nèi)皮細胞、毛細血管壁的完整性，減少血管壁的滲透性，改善肺泡換氣功能，均起到良好作用。

3.2.3 低分子右旋糖酐 500～1000 ml/d既可擴充血容量，增加血流，又有利于減輕組織水腫。

右旋糖酐系葡萄糖組成的多糖，由于分子中葡萄糖部分相互連接的方式和數(shù)量不同，所以衍生出中、低、小三種分子量的右旋糖酐制劑。

中分子右: 平均分子量為70000

低分子右 40000

小分子右 20000

它們都是膠體溶液，但其粘度隨分子量增大而增高。

表1

右旋糖酐在體內(nèi)排出的速度，則隨分子量的減小而增快(從尿中排出)。

表2

小分子右旋糖酐雖然粘度低，不易聚集，但排泄快，在體內(nèi)停留時間短，作用消失快，所以擴容效果差，主要改善微循環(huán)。中分子右旋糖酐雖然排泄慢，作用時間稍長，但粘度大，容易聚集，不適合抗凝。只有低分子右旋糖酐介于兩者之間，不僅能改善微循環(huán)，還有擴容，抗凝作用。

3.2.4 煙酸注射液對FES的治療作用 抑制脂肪分解，降低FES，減輕其毒性作用;擴張血管，改善微循環(huán)，減少肺血管中的脂肪栓子;抑制血小板聚集，減輕各種生物活性物質(zhì)對組織的損傷。

3.2.5 白蛋白治療 游離脂肪酸在血中常與血清白蛋白結(jié)合，通常在血清中處于未結(jié)合狀態(tài)的FFA少于1%。每1 g分子白蛋白能結(jié)合25～35 g分子的FFA。因此每克白蛋白能結(jié)合110 mg未飽合脂肪酸。

3.2.6 高壓氧治療 可提高血氧含量及氧分壓，增加毛細血管血氧彌散，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改善組織低氧狀態(tài)，增強機體有氧代謝，有利于損傷組織的修復。高壓氧在

FES治療中起關鍵作用，對恢復及保護神經(jīng)系統(tǒng)功能具有肯定的價值［6］。如情況許可，應盡早給予高壓氧治療［8］。

4 預防

對骨折進行確實的外固定，操作注意采用輕柔的手法，這對預防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動患者容易誘發(fā)本病，須加注意。有人認為骨折后立即進行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低，可能與骨折局部異?；顒訙p少有關。另外患肢抬高也有預防作用。手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過猛，均可使血內(nèi)栓子增加，當脂栓癥狀發(fā)作時，隨意搬動患者，可以加重癥狀。預防感染及防治休克對預防脂肪栓塞的發(fā)生均很重要。創(chuàng)傷后發(fā)生休克者，特別是休克時間長，程度重者，發(fā)生脂栓時癥狀嚴重。對這種病例應注意糾正低血容量，輸血應以新鮮血為主。此外，維持血液正常pH，糾正酸中毒，給氧，并可使用蛋白酶抑制劑。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滯藥，可抑制激肽系統(tǒng)的活性，并可影響脂肪代謝，穩(wěn)定血壓，對脂栓有預防作用，重病者每天可用40萬KIE(抑肽酶單位)靜脈滴注6～10 h。

［1］Glvoer P，Worthley LI.Fat embolism.Crit Care Resusc，1999，1(3):276-284.

［2］Curd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome.J Bone Joint Surg AM，1974，56B(3):408-416.

［3］Muangman N，Stem EJ，Bulger EM，et al.Chest radiographic evolu tion in fat embolism syndrome.J Med Assoc Thai，2005，8(12):1854-1860.

［4］Schonfeld SA，Ploysongsang Y，DiLisio R，et al.Fat embolism prophy1axis with corticosteroids.A prospective study in high-risk patients.Ann Intern Med，1983，99(4):438 443.

［5］劉家鉞.脂肪栓塞綜合征(附12例分析).天津醫(yī)藥，1996，24(6):365-367.

［6］王鋼，陳學新，於淑英.高壓氧和甲強龍聯(lián)合治療脂肪栓塞綜合征.中國醫(yī)科大學學報，2007，36(l):100-101.