27例腎移植術(shù)后死亡原因分析

刁會(huì)豐 李慎謙 劉軍 高偉 姚如勇

自從20世紀(jì)60年代開始，同種異體腎移植術(shù)已成為終末期腎病的治療方法，但腎移植術(shù)后仍有大量患者會(huì)在短期內(nèi)死于腎移植術(shù)后的各種并發(fā)癥，為進(jìn)一步明確和分析影響腎移植術(shù)后患者死亡率的因素，現(xiàn)選取我院自2001年1月到2011年7月期間行同種異體腎移植術(shù)的患者220例，對(duì)其隨訪10年內(nèi)的27例死亡患者的原因進(jìn)行分析，報(bào)告如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組27例死亡病例中，男18例，女9例。年齡(47±11)歲。進(jìn)行腎移植手術(shù)后生存時(shí)間(2.2±1.3)年。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，術(shù)前均行規(guī)律透析，其中血液透析21例，腹膜透析6例，時(shí)間0.5～3年;供腎均為尸體供腎，熱缺血時(shí)間為5～12 min，冷缺血時(shí)間3～11 h;術(shù)后常規(guī)抗生素防止感染。

1.2 組織配型 ①ABO及Rh血型:27例供受者血型完全一致。②淋巴毒交叉配合試驗(yàn)均＜10%。③HLA配型:1～3個(gè)抗原錯(cuò)配12例，4～6個(gè)抗原錯(cuò)配15例。④群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測:27例均為陰性(PRA＜10%)。

1.3 免疫抑制劑應(yīng)用方案 ①誘導(dǎo)治療:術(shù)中靜脈給予甲潑尼龍(MP)及環(huán)磷酰胺(CTX)。②維持治療:術(shù)后給予環(huán)孢素(CsA)+驍悉(MMF)+強(qiáng)的松(Pred)/他克莫司(FK506)+驍悉(MMF)+強(qiáng)的松(Pred);伍)+Pred。③若發(fā)生急性排斥反應(yīng)，使用大劑量MP或抗T淋巴細(xì)胞球蛋白 (ATG)/抗CD3單克隆抗體(OKT3)沖擊治療。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥治療方案 腎移植術(shù)后出現(xiàn)感染者應(yīng)采用相應(yīng)抗生素治療，應(yīng)積極完善各項(xiàng)常規(guī)，病原體培養(yǎng)及免疫學(xué)檢測，同時(shí)給予胸片、B超、CT等輔助檢查，術(shù)后出現(xiàn)感染的應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測出的病原體給予相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療，而不應(yīng)該盲目地給予廣譜抗生素治療;術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的給予甲潑尼龍(MP)沖擊和(或)抗CD3單克隆抗體(OKT3)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白抗體(ALG)治療，急性排斥反應(yīng)的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和彩超等影像學(xué)檢查，以及Banff97病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;術(shù)后出現(xiàn)的心腦血管病變應(yīng)積極會(huì)同相關(guān)科室給予治療，制定符合個(gè)體化的方案;術(shù)后出現(xiàn)的腫瘤應(yīng)給予手術(shù)及其他治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況制定相關(guān)治療措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，對(duì)患者年齡及存活時(shí)間采用Kaplan-Meier進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 對(duì)220例腎移植病例10年隨訪期間共有27例死亡，死亡率為12.3%，其中12例(44.4%)死于腎移植后感染，死于心腦血管疾病者8例(29.6%)，3例(11.1%)因肝衰竭死亡，死于腎移植后移植腎破裂者1例(3.7%)，2例(7.4%)死于腎移植后惡性腫瘤，1例(3.7%)因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療。

2.2 病例資料分析 通過對(duì)27例死亡腎移植病例統(tǒng)計(jì)后分析發(fā)現(xiàn)，感染仍然是各個(gè)時(shí)期導(dǎo)致腎移植患者死亡的主要原因，27例中共有12例(44.4%)因肺部感染而醫(yī)治無效死亡;同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病仍然在腎移植病例的致死因素中占有很大比例，共有8例(29.6%)因心腦血管疾病導(dǎo)致死亡，通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心腦血管疾病是導(dǎo)致中老年腎移植患者死亡的主要原因，其平均60歲左右;另外本組病例中移植后肝衰竭致死患者有3例(11.1%)，究其原因主要是移植后抗排異藥物的長期服用導(dǎo)致肝功異常，最終導(dǎo)致藥物性肝炎，其中有1例(3.7%)因肝臟產(chǎn)生的凝血因子不足爆發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血引起死亡，2例(7.4%)因術(shù)前感染乙肝病毒導(dǎo)致移植術(shù)后肝功能惡化，最終導(dǎo)致肝昏迷死亡;27例死亡病例中有2例(7.4%)因并發(fā)惡性腫瘤而導(dǎo)致死亡，且均為泌尿生殖系腫瘤;此外腎移植后移植患者咳嗽等致使腹部壓力增高后因外部因素打擊導(dǎo)致移植腎破裂后出血死亡有1例(3.7%);因自身經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致無法足量服用術(shù)后抗免疫排斥藥物而放棄治療，導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)而引起死亡的有1例(3.7%)。(見表1)。

表1 27例腎移植死亡患者分析統(tǒng)計(jì)表(例，%)

3 討論

雖然同種異體腎移植術(shù)目前仍然是治療終末期腎病的最佳手段之一，但很多患者在術(shù)后遭受著各種并發(fā)癥的影響，有些甚至術(shù)后短期內(nèi)導(dǎo)致死亡。

經(jīng)大量臨床資料論證，感染仍然是導(dǎo)致同種異體腎移植患者術(shù)后死亡的主要原因［2］。有研究曾報(bào)道腎移植后的感染發(fā)生率為20.7%，而范連慧等［3］相關(guān)研究認(rèn)為感染是腎移植受者死亡的首要原因。腎移植患者長期大量服用免疫抑制劑，導(dǎo)致身體免疫機(jī)能嚴(yán)重下降，這是導(dǎo)致感染多發(fā)的重要原因。本文各個(gè)病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，腎移植后患者死亡的主要原因仍是感染，27例死亡患者中有12例(44.4%)是感染導(dǎo)致的。導(dǎo)致這種感染高死亡率的原因主要有以下幾點(diǎn):①腎移植受者術(shù)后服用大量免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌及病毒的免疫力遭受巨大損害，使機(jī)體處于易感狀態(tài)。②尿毒癥導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)嚴(yán)重失衡，使患者自身處于免疫力低下狀態(tài)。③抗生素在移植術(shù)后應(yīng)用不規(guī)范及術(shù)后隔離措施不完善進(jìn)一步加重了患者感染的機(jī)率。腎移植術(shù)后患者死亡的另一個(gè)重要原因是心腦血管病變，Kavanagh等［4］調(diào)查1260例的腎移植患者，57%的腎移植術(shù)后死亡系心腦血管病變所致，其在腎移植死亡病例中所占比例主要集中在病史長、年齡大、移植腎功能不良的病患群體中，本研究8名死亡腎移植患者平均年齡60歲左右，說明這也已經(jīng)成為中老年移植患者的主要死亡原因。藥物性肝病是又一致死原因，發(fā)生其可能是由于透析及輸血等導(dǎo)致患者感染乙肝及戊肝等病毒等的機(jī)率增多，同時(shí)腎移植術(shù)后服用大量的免疫抑制劑，致使對(duì)病毒的免疫力進(jìn)一步下降［5］，同時(shí)環(huán)孢素等免疫抑制劑是對(duì)肝腎具有毒性的藥物［6］，這將進(jìn)一步加劇肝功的惡化，最終導(dǎo)致肝功能不全及肝衰竭的發(fā)生。腎移植后惡性腫瘤是影響移植患者遠(yuǎn)期生存的重要原因，其死亡率遠(yuǎn)高于移植后未繼發(fā)腫瘤的患者。本組病例中有2例(7.4%)因惡性腫瘤死亡，且均為泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，究其原因主要可能是由于腎移植患者長期大量服用免疫抑制劑，使機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫機(jī)制受到嚴(yán)重破壞所導(dǎo)致的。我院有一例死亡病例是由于其嚴(yán)重的排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎質(zhì)地及其體積的改變，同時(shí)腎臟被膜的壓力變大，一旦發(fā)生咳嗽等致使腹壓增大的誘因時(shí)導(dǎo)致其移植腎破裂大出血而死亡。由于腎移植術(shù)后需要長期服用大量價(jià)格昂貴的免疫移植劑，致使腎移植受者的心理及經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊和壓力，有些患者因?yàn)樾睦碓蜻x擇放棄治療，也是腎移植失敗的一個(gè)客觀原因。

總之腎移植的成功是一個(gè)系統(tǒng)的過程，需要醫(yī)患雙方共同努力來達(dá)成一個(gè)良好的移植腎功能狀態(tài)，這是醫(yī)務(wù)工作者所期盼還為之奮斗的目標(biāo)。

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