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      OC與LC手術(shù)方式進行膽囊切除術(shù)的臨床對比研究

      2012-11-21 02:39:02寧麗梅
      中國實用醫(yī)藥 2012年10期
      關(guān)鍵詞:膽總管膽管膽囊

      寧麗梅

      自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開展以來,傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生了重大變革,LC已成為膽囊良性疾病的首要治療方法[1],LC本身也在日趨成熟發(fā)展,且具有損傷小、恢復快等優(yōu)點。其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標準”[2]。10余年來發(fā)展迅速,不少基層醫(yī)院也在積極開展。2010年1月至2012年1月我院采用LC治療良性膽囊疾患患者70例,療效滿意,并與70例傳統(tǒng)手術(shù)進行對比觀察,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 觀察組70例,其中男28例,女42例,年齡16~85歲,平均(36.29±3.58)歲。70例患者中慢性結(jié)石性膽囊炎47例,膽囊息肉11例,急性膽囊炎膽囊結(jié)石12例。對照組70例,其中男30例,女40例,年齡20~83歲,平均(38.02±4.12)歲。對照組70例患者中慢性結(jié)石性膽囊炎50例,膽囊息肉9例,急性膽囊炎膽囊結(jié)石11例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病種等臨床資料具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      1.2 治療方法 觀察組患者全部采用氣管插管復合麻醉,觀察組采用LC:術(shù)中取頭高腳低左傾仰臥位,二氧化碳氣腹為10~12 mm Hg。采用四孔法LC常規(guī)操作,解剖膽囊三角,分離切斷膽囊管、膽囊動脈,順性或逆性剝離,從劍突下空取出膽囊。對照組采用OC:連續(xù)硬膜外麻醉,平臥位,取經(jīng)腹直肌切口,長10~12 cm[3],以順行切除為主,必要時放置引流管。

      2 結(jié)果

      2.1 手術(shù)觀察指標比較 兩組患者的手術(shù)治療結(jié)果,見表1。

      2.2 并發(fā)癥對比 LC組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%,OC組為22.86%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

      表1 LC手術(shù)與OC手術(shù)后觀察指標對比

      表2 LC手術(shù)與OC手術(shù)后并發(fā)癥對比(例,%)

      3 討論

      LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的優(yōu)點。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為許多膽囊結(jié)石治療的首先方法。對患者病史的了解非常重要,術(shù)前要詳細詢問病史和細致查體。一般來說病程長短與手術(shù)有關(guān),病程短手術(shù)難度相當較小,病程長則手術(shù)難度相當較大[4]。急性發(fā)作期或發(fā)作頻繁、每次發(fā)作持續(xù)時間長伴有發(fā)熱,腹部查體有壓痛不適等情況往往術(shù)中粘連較嚴重,手術(shù)難度較大。手術(shù)之前要明確診斷,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查(如膽囊B超)診斷往往比較容易明確,但是如果患者在病程中曾出現(xiàn)過黃疸、發(fā)熱、膽總管直徑增粗等情況,應(yīng)先排除是否合并膽管結(jié)石,術(shù)前可行CT、ERCP等檢查,以明確診斷。對癥狀和體癥用單純的膽囊結(jié)石、膽囊炎癥不能解釋,輔助檢查又不能除外其他器官病變者,應(yīng)作進一步的檢查以免遺漏其他病變。我院曾出現(xiàn)過中年男性患者在LC術(shù)前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性(++),后給予胃鏡檢查,提示十二指腸球部潰瘍,后口服藥物后癥狀好轉(zhuǎn)出院。另外,對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,LC前行ERCP膽總管結(jié)石取除術(shù)是最佳選擇。

      膽管損傷致膽漏是LC術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達1% ~2%[5]。LC并發(fā)膽道損傷的常見原因:膽囊急性炎癥、充血水腫明顯或慢性炎癥致Calot三角解剖結(jié)構(gòu)混亂誤傷膽管;分離膽囊管時牽拉膽囊過度,使肝總管、膽總管、膽囊管三者的正常解剖關(guān)系發(fā)生變化,將膽總管誤視為膽囊管的一部分,而將其夾閉或切除;電凝或電切時熱力損傷;膽囊三角區(qū)盲目止血而誤傷膽管等情況。故在分離膽囊三角時,要心中有數(shù),緊貼膽囊壺腹部,盡量用吸引管頭鈍性分離,三角區(qū)內(nèi)切忌大塊組織電凝、電切,處理膽囊管時要明確三管的關(guān)系,不隨便處理三角區(qū)內(nèi)的不明管道結(jié)構(gòu),勿過度牽拉膽囊和膽管,避免盲目止血。當術(shù)中發(fā)生膽囊動脈大出血時,應(yīng)及時吸出積血,用鉗夾住出血點,看清后再上鈦夾止血,切忌在血泊中盲目上夾止血或電凝止血??傊?,術(shù)者必須思想集中,不粗暴解剖,不盲目鉗夾,不隨意切割和電凝,術(shù)畢檢查手術(shù)區(qū)域,注意有否膽漏,有了LC經(jīng)驗和遇到容易操作的病例也要如此,不要盲目自信,有時解剖比較清晰,看似簡單的膽囊切除反而損傷膽道。

      術(shù)后出血也是LC的主要并發(fā)癥。如Trocar穿入腹腔時用力過猛損傷腹壁、腸系膜、網(wǎng)膜血管和腹膜后大血管;Calot三角嚴重粘連,充血水腫致解剖層次不清,易誤分誤切血管,有時膽囊動脈前后支分叉或走行變異,也易損傷出血[6]。分離膽囊床時層次不清,分離深入肝組織也易引起出血。故應(yīng)清晰解剖,正確處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu),充分游離膽囊后三角,擴大視野,分離膽囊動脈細致耐心以免損傷,漿膜下剝離膽囊預防膽囊床出血[7]。腹腔鏡手術(shù)患者1例大出血為急性膽囊結(jié)石患者,再手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊動脈鈦夾脫落。故手術(shù)中膽囊動脈鈦夾一定要夾緊,斷端組織多保留一點,鈦夾上好后,手術(shù)操作中要避免松動。對三角區(qū)有急性炎癥組織水腫的患者,尤其要注意。

      對于膽總管損傷的膽漏,可以避免急診手術(shù),充分的引流可以減輕局部的炎癥和粘連,為再手術(shù)創(chuàng)造有利的時機和條件,目前主張通暢引流2~4周,待局部炎癥得到控制、組織水腫消退、膽管損傷壞死界限明確后再行修復術(shù)成功率高[8]。我院在LC手術(shù)初期曾發(fā)生一例毛細膽管漏患者,因手術(shù)簡單順利,故未放置引流,術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹痛腹膜炎,B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊窩及右下腹有積液,只能再次腹腔鏡下放置引流,因患者一般情況較差,手術(shù)后死于多器官衰竭。后來,我院每例患者常規(guī)肝下間隙放置硅膠引流管。

      LC手術(shù)中胃腸損傷也是一種嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,倍感棘手。如膽囊炎癥由嚴重、膽囊曾穿孔與胃十二指腸已形成內(nèi)瘺,在分離時易損傷;另外在分離膽囊與周圍粘連組織時,電割電凝分離時熱力損傷致胃十二指腸延遲性穿孔等,往往在術(shù)后才能發(fā)現(xiàn)[9]。我院曾有1例女性膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎患者,膽囊與周圍組織粘連較嚴重,術(shù)中用分離鉗和電鉤分離粘連組織,術(shù)后第3天,已進流汁,突發(fā)右上腹劇烈疼痛,腹腔引流管內(nèi)有少量膽汁樣液體,顏色偏綠而粘稠,B超反復檢查,發(fā)現(xiàn)右肋隔角下有少量積液,當即做腹腔鏡下探查,見十二指腸損傷,有腸內(nèi)容物漏出,進腹做十二指腸瘺修補,腹腔引流,治愈出院。該病例推測是在電鉤分離粘連組織時,熱傳導損傷十二指腸腸壁,導致腸管的延遲性穿孔,腸管損傷一旦發(fā)生,死亡率很高,僅次于麻醉和血管損傷[10]。

      腹腔引流是LC手術(shù)的基本環(huán)節(jié),放置引流管可作為術(shù)后觀察的窗口,是減少并發(fā)癥的重要措施。通過腹腔引流可以使術(shù)野的積液積血等排出體外,防止感染擴散,幫助術(shù)后患者的恢復[11]。通過觀察引流液性質(zhì)和量對早期發(fā)現(xiàn)膽漏或出血極其重要,放置引流不僅是觀察而且有時起到治療作用。

      通過本次臨床研究,我們認為LC相對于OC來講具有以下優(yōu)點:①創(chuàng)傷小:LC切口短,除皮膚外不切割腹膜壁其他各層,幾乎無血管神經(jīng)損傷,不像OC那樣切口大,腹壁各層均需銳性切割、肌肉撕裂或橫斷并傷及血管神經(jīng)。②手術(shù)時間短[12]:LC手術(shù)中只需要打孔、閉孔,時間明顯少于開腹、關(guān)腹。③出血少:LC切口短、創(chuàng)傷小,腹腔鏡可放大微小的出血點,能做到立即止血,而且LC用的電凝鉤切割組織幾乎無出血,另外氣腹狀態(tài)下的下壓相當于紗面壓迫,故不易出血。④痛苦小、胃腸功能恢復快、住院時間短:LC術(shù)后疼痛程度小,止痛藥的使用率低;手術(shù)對腹腔干擾小,對胃腸幾乎無刺激,術(shù)后對胃腸功能影響較小,有利于縮短住院日,盡早康復出院[13]。當然LC也有手術(shù)適應(yīng)證范圍小、費用高的缺點,臨床應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況合理選擇??傊?,對于腹腔鏡手術(shù)前嚴格掌握適應(yīng)證,要剔除高危因素的患者,確立安全第一,量力而行的原則。

      綜上所述,腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有較大的優(yōu)勢,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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