L型鎖定板固定治療Pilon骨折

李奎 寧宇 崔冰

1911 年，法國(guó)放射科Destot醫(yī)生首先使用Pilon骨折一詞。Pilon在拉丁語中指搗研用的杵，脛骨遠(yuǎn)端與之相象，所以累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折稱為pilon骨折。此骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。常因骨折復(fù)位和固定困難而致臨床治療較為棘手。自2009年10月至2011年8月采用切開復(fù)位L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定板內(nèi)固定的方法治療新鮮有移位的Pilon骨折25例，療效滿意，現(xiàn)將治療及隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男17例，女8例;年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:墜落傷7例，交通事故傷10例，摔傷5例，重物砸傷3例。閉合損傷22例，開放損傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～8 d。

1.2 分類 按Ruedi-Allgower［1］分類方法，Ⅰ型:骨折呈裂紋狀，但關(guān)節(jié)面沒有明顯移位;Ⅱ型:骨折處關(guān)節(jié)面有明顯移位，但無粉碎;Ⅲ型:關(guān)節(jié)面不僅嚴(yán)重粉碎骨折，并且有明顯移位。本組Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。其中22例合并有腓骨骨折。

1.3 手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。氣囊止血帶止血。其中開放性骨折者常規(guī)進(jìn)行仔細(xì)徹底清創(chuàng)。合并腓骨骨折者首先行外側(cè)縱行切口，暴露出腓骨骨折端，直視下復(fù)位，應(yīng)用鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定骨折，先恢復(fù)腓骨正常長(zhǎng)度;然后在踝關(guān)節(jié)正前方縱行切開皮膚，經(jīng)脛前肌腱鞘的內(nèi)側(cè)緣分離，避免切開脛前肌的腱鞘，在踝關(guān)節(jié)上方分離充分暴露脛骨下段骨折，切開踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，顯露出脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。先將較大的骨折塊與脛骨近折端復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)骨折的長(zhǎng)度，為較小的骨折塊復(fù)位提供參考;然后將塌陷移位的關(guān)節(jié)面與其相連的松質(zhì)骨一起向下整體撬拔整復(fù)，直視下將骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位。骨折與關(guān)節(jié)面對(duì)位滿意后，用L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定板固定，如果骨缺損較多，固定前取自身髂骨松質(zhì)骨充分填塞植骨，C型臂X線機(jī)透視以證實(shí)骨折復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定位置良好后縫合切口。如固定牢固，1 d后即開始行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。22例閉合骨折中20例均能直接閉合切口。2例行減張縫合，皮膚均Ⅰ期愈合，3例開放損傷中，2例皮膚均Ⅰ期愈合，1例行創(chuàng)面植皮術(shù)后痊愈。

2 結(jié)果

本組25例患者，隨訪5～20個(gè)月，平均11個(gè)月。25例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。參照Mazur［2］制定的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):＞92分，踝關(guān)節(jié)沒有腫張和疼痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如;良:87～92分，踝關(guān)節(jié)有輕微的腫痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4;可:65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，需服用抗炎鎮(zhèn)痛藥，正常步態(tài)，;差:小于65分，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行。25例中，優(yōu)22例，良2例，可1例。優(yōu)良率96%。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制 Pilon骨折是因高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔等引起，脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力作用脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的壓縮性或爆裂性骨折。軸向暴力或扭轉(zhuǎn)暴力兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同。軸向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成關(guān)節(jié)面塌陷，干骺端骨質(zhì)粉碎分離，軟組織損傷較重，大部分合并有腓骨骨折，預(yù)后差，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及軟組織損傷較小，關(guān)節(jié)面破壞不嚴(yán)重，腓骨不一定發(fā)生骨折，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好。踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)的位置與骨折類型密切相關(guān)，當(dāng)跖屈時(shí)較大的骨折塊在脛骨后方;中立位受垂直軸向暴力時(shí)，造成前、后踝大游離骨塊的“Y”型骨折或者整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞;背伸位時(shí)在距骨作用下，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折;內(nèi)翻位時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;在扭轉(zhuǎn)和軸向兩暴力聯(lián)合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)面嵌插，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)變得非常不穩(wěn)定。

Bartlrtt等(1999)認(rèn)為，Pilon骨折的特征是:(a)脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折波及踝關(guān)節(jié)面，并有不同程度的嵌插;(b)常呈粉碎、不穩(wěn)定性骨折，有關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面不平;(c)可涉及內(nèi)、外、后踝骨折;(d)75% ～85%可伴有腓骨骨折［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，Pilon骨折在下肢骨折中約占1% ～10%［4］。

3.2 治療方法的選擇 目前的觀點(diǎn)是無移位的Pilon骨折僅適用于非手術(shù)治療(石膏固定或跟骨牽引)。對(duì)于有移位的Pilon骨折則應(yīng)采用切開復(fù)位固定的方法。Ruedi［5］提出Pilon骨折內(nèi)固定步驟主要包括:(a)復(fù)位固定恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度;(b)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;(c)干骺端骨缺損的行植骨;(d)脛骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。固定骨折的常用方法有:外固定結(jié)合有限內(nèi)固定、解剖型鋼板或三葉形鋼板固定等，但均存在固定不牢，不能早期活動(dòng)等缺點(diǎn)［6］。L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定板呈解剖型，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下鎖定螺釘“竹筏”式分布并向下7°成角，不僅能伏貼于脛骨遠(yuǎn)端，并可以牢固抓持Volkmann骨折塊和Chaput骨塊，而且對(duì)復(fù)位后的關(guān)節(jié)面可以進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的支撐和固定，避免和減小復(fù)位后的關(guān)節(jié)面及植骨后脛骨高度的丟失。使解剖復(fù)位后的骨折部成為一個(gè)堅(jiān)固的整體，可抵抗手術(shù)后早期活動(dòng)作用于骨折端的應(yīng)力，保證在早期功能鍛煉時(shí)不發(fā)生骨折移位，因此術(shù)后1 d即可鼓勵(lì)患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬及延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 影響Pilon骨折遠(yuǎn)期療效的兩大重要因素［4］是骨折的類型和軟組織損傷的程度。另有研究表明，Pilon骨折的骨折不愈合率達(dá)18%，延遲愈合率高達(dá)42%，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為54%［7］。如何有效減少和預(yù)防這些并發(fā)癥，作者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(a)手術(shù)時(shí)機(jī):急診閉合的Pilon骨折局部腫脹較輕的可立即手術(shù)，局部肌肉軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯、皮膚有張力性水皰形成的閉合骨折，如果沒有骨筋膜室綜合征，可先行臨時(shí)外固定，等5～7 d腫脹消退后再行手術(shù);(b)復(fù)位、植骨和固定:Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面常有不同程度的碎裂，如果脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，或者復(fù)位后再移位，就很難避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)于骨缺損比較多的，盡可能在關(guān)節(jié)面下植入整塊松質(zhì)骨，起到堅(jiān)強(qiáng)的襯墊。嚴(yán)重的松質(zhì)骨壓縮丟失、骨缺損植骨不充分、過早負(fù)重等因素使Pilon骨折不愈合和延遲愈合率非常高。最終會(huì)導(dǎo)致短縮和內(nèi)翻畸形。因此對(duì)于骨缺損嚴(yán)重的，要充分植骨。鎖定板因有成角固定，故抗拔出力較強(qiáng);可以單皮質(zhì)固定;相對(duì)于傳統(tǒng)鋼板，可以有效地降低I和Ⅱ期復(fù)位丟失等優(yōu)點(diǎn)，非常適用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的固定。L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定板設(shè)計(jì)合理，固定牢固，可以滿足早期功能鍛煉的要求;(c)功能鍛煉:骨折堅(jiān)強(qiáng)固定和完好的軟組織是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，術(shù)中盡可能減小對(duì)軟組織的破壞，脛前肌的腱鞘不要切開，便于早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。Pilon骨折主要損傷發(fā)生于脛骨下端松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)面，不能早期負(fù)重。但早期功能鍛煉是Pilon骨折取得較好療效的重要輔助方法，術(shù)后1 d應(yīng)立即指導(dǎo)患者行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，可減少關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生。

圖1 男性43歲，交通外傷，a術(shù)前X線，b術(shù)后正側(cè)位X線

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