韋平原 楊軍
生半夏作為28種毒性中藥之一,具燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效,用于濕痰寒痰、咳喘痰多、痰飲眩悸、風(fēng)痰眩暈、痰厥頭暈、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣、外治癰腫痰核[1]。半夏辛、溫,有毒,使用不當(dāng)會(huì)引起不良反應(yīng),甚至危及生命,故內(nèi)服一般使用炮制品,臨床上多用的三種炮制品為清半夏、法半夏、姜半夏;外用適量涂抹患處。
2010年版《中國(guó)藥典》(一部),對(duì)半夏臨床使用劑量進(jìn)行了規(guī)定,其安全劑量范圍為3~9 g[1],但在臨床使用過(guò)程中卻存在超劑量使用的現(xiàn)象,鑒于半夏有效成分的毒性影響,其安全有效使用就顯得相當(dāng)重要了。針對(duì)上述情況,筆者對(duì)醫(yī)院含半夏門診處方進(jìn)行抽查,從而對(duì)半夏飲片在醫(yī)院的使用情況有所了解。
隨機(jī)抽查本院自2011年2月1日來(lái)連續(xù)一個(gè)月的門診處方,選取其中的含中藥半夏飲片的處方為研究對(duì)象,通過(guò)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,從而得出半夏使用情況的相關(guān)信息。
本院所選一個(gè)月門診處方共2018張,其中含半夏處方104張,其中生半夏使用1次,清半夏使用63次,姜半夏使用31次,法半夏使用9次。使用的總藥物數(shù)量1987次。
2.1 處方中半夏劑量使用及分布情況 在104張含半夏的處方中,使用劑量在3 g以下的有1張,使用藥物為生半夏,而且處方注明是單包,至于如何使用不清楚。在藥典規(guī)定的3~9 g范圍內(nèi)共使用87張,清半夏使用51張、姜半夏28張、法半夏8張,超劑量使用共14張,其中9~30 g使用12張,均為清半夏,35 g使用一張,為姜半夏,40 g使用一張為法半夏。處方合理使用合格率為84.62%,每張?zhí)幏狡骄褂冒胂膭┝繛?.37 g,整體符合藥典規(guī)定劑量。
2.2 單處方所開(kāi)劑數(shù)情況 在隨機(jī)所選的104張含半夏的門診處方中,使用劑數(shù)小于等于7的有59張,占所查處方的56.73%;使用劑數(shù)在8~15之間的有41劑,占所查處方的39.42%;使用劑數(shù)大于15劑的有4張,最大使用劑數(shù)為30劑,平均每張?zhí)幏绞褂脛?shù)為9.49劑。
2.3 半夏處方使用藥物數(shù) 在隨機(jī)所選的104張含半夏的門診處方中,使用藥物數(shù)量最少的為1種,僅有一張,使用藥物數(shù)量小于10的3張,具體使用藥物數(shù)量情況見(jiàn)表1。
平均使用藥物15.68種。
2.4 常與半夏合用藥物情況 在隨機(jī)所選的處方中使用藥物種類共352種,其中常與半夏聯(lián)合使用的藥物有茯苓、陳皮、生姜、貝母、天麻、黃連、厚樸等,在處方中具體使用次數(shù)見(jiàn)表2。
表1
表2
3.1 半夏使用情況分析 在所選的含半夏處方中,半夏的四種應(yīng)付形式都有所出現(xiàn),其中最主要的是清半夏,清半夏是由8%白礬經(jīng)過(guò)復(fù)制的方式炮制而成,主要燥濕化痰,用于濕痰咳嗽,胃脘痞滿等,姜半夏主要由白礬和生姜炮制,主要溫中化痰,降逆止嘔,用于痰飲嘔吐,胃脘痞滿;法半夏主要由甘草和石灰液復(fù)制而成,主要燥濕化痰,用于風(fēng)痰眩暈,痰厥頭痛等。在2010年版藥典中三種炮制品均沒(méi)有了生半夏的毒性,在使用過(guò)程中相對(duì)安全,但就《處方管理辦法》而言,藥典的規(guī)定量為3~9 g,超過(guò)9 g使用即為大劑量使用,無(wú)論其炮制品毒性是否存在,嚴(yán)格來(lái)說(shuō)已經(jīng)不是合格的處方,同時(shí)雖然藥典言明無(wú)毒,但也可能由于其各地的炮制差異或其他某些原因,導(dǎo)致其毒性在炮制過(guò)程中不能盡除而有所殘留,所以在規(guī)定劑量?jī)?nèi)使用還是有必要的。
3.2 半夏處方使用天數(shù)情況 隨機(jī)所選的含半夏處方使用天數(shù)不大于7 d的有59張,約占含半夏處方總量的56.73%。含半夏處方平均使用劑數(shù)為9.49劑?!短幏焦芾磙k法》中規(guī)定處方一般使用應(yīng)不大于7 d,從半夏的使用過(guò)程中我們可以看出,超過(guò)7 d使用的處方存在一定的比例,有的甚至使用30劑,即30 d的用量,如此長(zhǎng)的時(shí)間的使用,且不說(shuō)疾病可能從一個(gè)證轉(zhuǎn)移到了另一個(gè)證,更可能會(huì)引起藥物的富集作用,特別是對(duì)原本就含有毒副效應(yīng)的中藥來(lái)說(shuō),其效應(yīng)的富集,很可能會(huì)引起不良反應(yīng),因此,在半夏的使用過(guò)程中,長(zhǎng)時(shí)間使用還是有一定的不利條件的。
3.3 處方中使用藥物量情況 處方中合并用藥數(shù)目主要出現(xiàn)在15種左右,并且統(tǒng)計(jì)所有處方的合并用藥情況,其平均使用數(shù)目為15.68種。從本處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,單劑藥物用量高者可達(dá)1000 g,每張?zhí)幏绞褂盟幬锔哒呖蛇_(dá)29種,如此多的藥物,如此大的藥量,不但給人們煎煮服用帶了不便,同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從另一個(gè)方面來(lái)講,用量大的原因可能是因?yàn)橛行┲兴庯嬈|(zhì)量下降,有效成分降低,在常規(guī)劑量使用時(shí),可能起不到很好的療效。
3.4 常用配伍藥對(duì)分析 在所調(diào)查的半夏處方中,配伍使用最多的為茯苓,達(dá)到64次,超過(guò)含附子處方總量一半,其次為陳皮,甚至連合用起十八反作用的附子都出現(xiàn)了9次。半夏辛溫,功擅燥濕化痰,和胃降逆,消痞散結(jié)。脾喜燥而惡濕,濕去則脾運(yùn),痰涎無(wú)以為生;茯苓味甘淡,長(zhǎng)于補(bǔ)脾,利水濕,且補(bǔ)而不膩,利而不猛,既能扶正,又可祛邪。兩藥相伍,一為溫燥化濕,一為淡滲利濕;一為降逆止嘔治其標(biāo),一為健脾和中治其本,共奏健脾利水、燥濕化痰、利水寧心之功。臨床用于治療脾虛濕停、胃氣不降之脘痞腹脹、呃逆嘔吐、大便溏瀉或咳嗽痰多等癥?!秱蟀住分械陌胂能蜍邷远幹晤^汗,中焦閉塞,則周身不能敷布,但頭有汗。《云岐子脈訣》中的半夏湯以二藥治嘔逆,寒在上焦,脈緩者。半夏辛溫燥烈,功擅燥濕化痰,降逆止嘔。陳皮辛苦而溫,長(zhǎng)于理氣健脾,燥濕化痰。兩藥合用,半夏得陳皮之助,則氣順而痰自消,化痰濕之力尤勝;陳皮得半夏之輔,則痰除而氣自下,理氣和胃之功更著。兩者相使相助,共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之功。臨床常用于痰濕上犯之胸膈脹滿、咳嗽痰多;脾胃失和、濕濁內(nèi)困而致脘腹脹滿、惡心嘔吐等?!短交菝窈蛣┚址健分械拈倨ぐ胂臏匆远幹翁碉嫛⑹撤e、寒痰停積,惡心嘔吐、目?;钀灱罢委?。半夏附子為十八反藥對(duì),其相反的記載,最早見(jiàn)于清·張璐《本經(jīng)逢源》,然而半夏附子早在《金匱要略》中便有配伍使用記載,隨之的《千金方》、《證治準(zhǔn)繩》、《張氏醫(yī)通》等均有同用附子半夏的記載。姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過(guò)半夏反附子之說(shuō)[2]。郭長(zhǎng)貴老中醫(yī)則認(rèn)為[3],反藥同用取相反相成之功,它們彼此相忌,如將之畏帥,能各立其功,故臨床療效捷快,確能愈頑疾,起沉疴。而且有研究表明[4]:在一般臨床用量范圍內(nèi),半夏配伍川烏、草烏或附子均不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低。
通過(guò)上述結(jié)果我們可以從側(cè)面看出,中藥飲片在使用過(guò)程中存在著單味藥材劑量使用大,天數(shù)使用長(zhǎng),單處方重量大,以及規(guī)定的禁忌用藥現(xiàn)象,這就要求醫(yī)院管理者找出這些現(xiàn)象出現(xiàn)的原因,加強(qiáng)中藥飲片使用管理,合理用藥。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生與藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì),只有將院方、醫(yī)師和藥師三者有機(jī)聯(lián)合起來(lái),才能達(dá)到理想的效果,為患者提供滿意的服務(wù)。
[1]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典:2010年版.一部.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:110.
[2]張存悌.附子為百藥之長(zhǎng)(下)-附子用法述略.遼寧中醫(yī)雜志,2004,31(11):1049-1050.
[3]劉天驥,米云朋.反藥配伍運(yùn)用二則.四川中醫(yī),1995,(9):26.
[4]奧井由佳.半夏對(duì)大鼠迷走神經(jīng)胃支傳出活動(dòng)的激活作用.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè),1995,17(4):30.