結(jié)直腸脂肪瘤內(nèi)鏡下診斷及治療30例

韓建勇 趙繼先 康金旺 王穎

結(jié)直腸脂肪瘤起源于間質(zhì)細胞，由分化良好的脂肪組織和纖維組織組成。為臨床上較少見的良性腫瘤，發(fā)病率低，發(fā)生率3.5% ～4.4%［1］，占消化道良性腫瘤的4%，約73%發(fā)生在結(jié)腸。在腸道良性腫瘤中繼增生性息肉和腺瘤性息肉之后，占第三位。通常無癥狀，多在結(jié)腸鏡檢查、手術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)對我院1986年4月至2011年10月經(jīng)內(nèi)鏡及病理明確診斷的30例脂肪瘤進行分析。

1 材料和方法

1.1 材料 收集1986年4月至2011年10月我院經(jīng)結(jié)腸鏡和(或)病理證實的脂肪瘤30例，檢出率0.7‰。行結(jié)腸鏡檢查原因為便血、腹瀉、腹痛、便秘、腺瘤復(fù)查等。

1.2 方法 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，于病灶邊緣的黏膜下層1點或多點注射0.05 g/L腎上腺素生理鹽水1～8 ml，使病變及其周圍組織隆起(抬舉征陽性)，應(yīng)用圈套器將病變及其周圍少量正常黏膜套入，行高頻電切除。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及診斷

2.1.1 人口學(xué)特點 本組共28例患者(30枚脂肪瘤)，其中2例多發(fā)(男女各1例)，最小年齡42歲，最大年齡78歲，平均年齡(62.9±8.3)歲，女性發(fā)病略多于男性，男:女≈1:1.3(12:16)，以60～69歲年齡段檢出率最高，占53.6%。

2.1.2 病灶分布 盲腸3例(10.0%)，升結(jié)腸12例(40.0%)，橫結(jié)腸10例(33.3%)，降結(jié)腸3例(10.0%)，乙狀結(jié)腸1例(3.3%)，直腸1例(3.3%)。病變大多數(shù)位于升結(jié)腸及橫結(jié)腸，占73.3%。

表1 28例患者年齡分布

表2 30枚脂肪瘤的大小

2.1.3 形態(tài)特點 結(jié)腸鏡下脂肪瘤多表現(xiàn)為山田I、II、III型息肉狀黏膜下腫物，在28例有形態(tài)描述者中，山田I型(23例)占82.1%，II型(3例)占10.7%，III型(1例)占3.6%，尚有一枚呈山田IV型。29例有色澤描述的脂肪瘤中，27例為黃色或淡黃色(占93.1%)。表面均光滑，無糜爛。質(zhì)地均柔軟，按壓變形，觸之不滑動。

2.1.4 診斷情況 7例≤1.0 cm者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織病理檢查明確診斷。＞1.0 cm者根據(jù)結(jié)腸鏡典型表現(xiàn)(裸脂征、枕墊征)明確診斷。4例患者行EUS檢查，表現(xiàn)為位于黏膜下層的高回聲邊界清晰腫物。

2.2 伴發(fā)結(jié)直腸疾病 2例患者伴發(fā)直腸炎癥及炎性息肉，1例患者伴化生性息肉，6例患者伴單發(fā)或多發(fā)腺瘤。無伴發(fā)惡性腫瘤患者。

2.3 治療 6例患者應(yīng)用EMR法進行了結(jié)腸鏡下切除(3例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查)，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。2例經(jīng)外科手術(shù)切除。7例患者隨訪無臨床癥狀，5例患者轉(zhuǎn)院，8例患者失訪。

3 討論

脂肪瘤可發(fā)生于全身各個部位，以皮膚最為多見，結(jié)腸脂肪瘤生長在黏膜下層，偶侵及固有肌層，近10%達到漿膜下。脂肪瘤約占消化道良性腫瘤的4%，約73%發(fā)生在結(jié)腸，好發(fā)于右半結(jié)腸。本組發(fā)生于右半結(jié)腸者占83.3%。

其病因不明，可能與炎癥刺激致結(jié)締組織變性，組織內(nèi)纖維小梁的腺管周圍浸潤或由于組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪沉積有關(guān)［2］。也有人認為與全身脂肪代謝障礙、Whipple病(腸源性脂肪代謝障礙)和腸營養(yǎng)不良有關(guān)［3］。

發(fā)病年齡多在60歲左右，男女發(fā)病率無顯著差異，約90%為單發(fā)［4］，多發(fā)者占 10% ～25%［5］，本組 2 例多發(fā)，占4%。本組患者平均年齡(62.9±8.3)歲，＞60歲者約占71.5%。

結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為典型的黏膜下腫物，表面光滑，呈黃色或淡黃色半透明狀，質(zhì)地軟，按壓變形，觸之不滑動。有三個典型的特征:①枕墊征，即用活檢鉗按壓腫瘤時，局部凹陷變形;②裸脂征，即活檢鉗咬破黏膜組織及其表面纖維組織后，有黃色脂肪組織裸露或流出;③帳篷效應(yīng)，即應(yīng)用活檢鉗將表面黏膜組織提起時可見幕狀表現(xiàn)。但部分較大病灶可因表面黏膜緊張度增高，血液供應(yīng)不足或腸道炎癥造成頂端不規(guī)則紅斑凹陷、糜爛或淺潰瘍，病變周圍可見散在的輕度發(fā)紅，放大內(nèi)鏡可見表面隱窩開口正常。需區(qū)別于類癌、平滑肌瘤。類癌主要表現(xiàn)為半球形黏膜下腫塊，呈淡黃色或黃白色，質(zhì)硬或韌，無明顯滑動或微動，表面黏膜多光滑、完整［6］;平滑肌瘤也表現(xiàn)為黏膜下腫塊，色澤白或正常，質(zhì)地硬，按壓不變形，觸之滑動［7］。部分較大腫瘤可因表面潰瘍及質(zhì)地堅硬而誤診為癌。

X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)為邊界清晰的、光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，按壓時變形。當(dāng)直徑＞2 cm時可有分葉、表面潰瘍形成。CT可明確診斷脂肪瘤，由于脂肪組織密度(-40～-120)，僅用于大的脂肪瘤，而小的腫瘤由于假象、人為因素及部分容積效應(yīng)而不能發(fā)現(xiàn)［8］。由于脂肪組織在T1加權(quán)相及脂肪影像在MRI成像上的特征改變，而有顯著診斷價值［9］。對于大的病變或急性患者，CT及MRI是首選方法，原因是與脂肪組織相對典型的影像特征有關(guān)，而且能提供快速的診斷。

EUS是進行黏膜下腫物診斷的有效手段。結(jié)腸脂肪瘤表現(xiàn)為位于第三層的邊界清晰的高回聲病變，區(qū)別于平滑肌瘤、淋巴管瘤、以及種植或轉(zhuǎn)移的惡性病變［10］。EUS檢查可以明確病變是否累及肌層、漿膜層和周圍血管，充分判斷內(nèi)鏡下治療的可行性。如累及固有肌層，甚至漿膜層，則需手術(shù)治療。本組4例行EUS檢查，3例位于黏膜下層，成功行EMR切除;1例累及固有肌肉層而行外科手術(shù)治療。

脂肪瘤有一層薄的纖維內(nèi)膜，內(nèi)有纖維索縱橫形成很多間隔。結(jié)直腸脂肪瘤病理類型可分為:1.黏膜下型:脂肪瘤在黏膜下生長，突入腸腔內(nèi);2.肌間型:脂肪瘤位于肌層間;3.漿膜下型:脂肪瘤在漿膜下生長，向腸腔外突出，這一類型的脂肪瘤多無臨床癥狀，瘤體較大者腹部可觸及光滑、活動的包塊。4.混合型。其中黏膜下型脂肪瘤最常見，約占90% 以上［10］。

癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的大小有關(guān)，小的病變多無癥狀，多是在結(jié)腸鏡檢查或尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)，＞2 cm者偶爾可引起腹痛、排便改變、便血或腸梗阻、腸套疊及腫瘤脫出。病灶較大時可因表面糜爛、潰瘍造成急、慢性出血，亦可造成腸套疊而引起急性出血、腸梗阻。

腸道脂肪瘤是良性非上皮性腫瘤，極少惡變，且治愈后不會復(fù)發(fā)。對于瘤體較小且不伴有臨床癥狀者，允許定期隨訪觀察。有以下情況時均應(yīng)治療:①瘤體＞2 cm;②伴有臨床癥狀;③診斷不明確，不能排除大腸癌可能［11］。本組6例患者應(yīng)用EMR法進行了結(jié)腸鏡下切除，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。由于脂肪是不良導(dǎo)體，電凝時瘤體中心的脂肪很難凝固，易引起出血或深部損傷，當(dāng)直徑≥2 cm，且短蒂或無蒂行內(nèi)鏡下切除腸穿孔風(fēng)險增大。蒂的長短可能比腫瘤大小更重要。＞2.0 cm者多因腹痛、便血及其并發(fā)癥(如腸套疊)等行外科手術(shù)切除，報道手術(shù)切除最大結(jié)腸脂肪瘤為 8.5 cm［12］。

［1］Ryan J，Martin JE，Pollock DJ.Fatty tumours of the large intestine:a clinicopathological review of 13 cases.Br J Surg，1989，76:793-796.

［2］Taylor AJ，Stewart ET，Dodds WJ.Gastrointestinal lipomas:A radiological and pathological review.Am J Roentgenol，1990，155(6):1205.

［3］馮躍，于恩達，孟榮貴，等.結(jié)直腸脂肪瘤13例的診斷和治療.中華普通外科雜志，2002，17(4):244.

［4］Haller JD，Roberts TW.lipomas of the colon:A clinicopathologic study of 20 cases.Surgery，1964，55:773-781.

［5］Vecchio R，F(xiàn)errara M，Mosca F，et al.Lipomas of the large bowel.Eur J Surg，1996，162:915-919.

［6］韓建勇，康金旺，趙繼先，等.結(jié)直腸類癌內(nèi)鏡下診斷及治療51例.世界華人消化雜志，2009，17(10):950-953.

［7］韓建勇，呂愈敏，張耀朋，等.結(jié)直腸非上皮性腫瘤95例內(nèi)鏡特點及診斷.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18(10):945-947.

［8］Megibow AJ，Redmond PE，Bosniak MA，Horowitz L.Diagnosis of gastrointestinal lipomas by CT.AJR Am J Roentgenol，1979，133:743-745.

［9］Younathan CM，Ros PR，Burton SS.MR imaging of colonic lipoma.J Comput Assist Tomogr，1991，15:492-494.

［10］Kameyama H，Niwa Y，Arisawa T，et al.Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal lesions of the large intestine.Gastrointest Endosc，1997，46:406-411.

［11］Pfeil SA，Weaver MG，Abdul-Karim，et al.Clonic lipomas:outcome of endoscopic removal.Gastrointest Endosc，1990，36:435-438.

［12］Li Jiang，Li-Sheng Jiang，F(xiàn)u-Yu Li，et al.Giant Submucosal lipoma located in desceding colon:a case report and review of the literature.World Gastroenterol，2007，14，13(42):5664-5667.