無創(chuàng)正壓通氣在腎移值術(shù)后低氧血癥中的應(yīng)用

郭琳 鄭華 曾東

我院于2009年3月至2011年9月對腎移植術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肺部感染時致低氧血癥26例，男17例，女9例，年齡29～61歲，平均49.5歲，臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、咳痰或少痰、呼吸困難。血氣分析PaO249～58 mm Hg，PaCO226～58 mm Hg，胸片及CT提示兩肺有斑片狀或間質(zhì)性肺炎改變。病原學(xué)及實驗室檢查提示細(xì)菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、真菌感染、卡氏肺囊蟲感染單獨或混合感染。

1.2 方法 給于患者抗感染，抗病毒治療，24例患者聯(lián)合床旁血液凈化的治療基礎(chǔ)上，采用德國呼吸機進(jìn)行間歇無創(chuàng)正壓通氣治療，壓力支持(PSV)14～24 cmH2O。呼吸末正壓(PEEP)4～10 cmH2O，F(xiàn)iO245～100%，監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、氣道峰壓及平均壓、血壓、血氧飽和度(SaO2)、肺部聽診情況，間斷復(fù)查動脈血氣分析。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療，60～120 min后呼吸頻率減慢，血氧飽和度有不同程度好轉(zhuǎn)，血壓及心率逐漸有所下降，臨床呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，主訴胸悶改善不明顯。復(fù)查血氣分析結(jié)果均有好轉(zhuǎn)。通氣前和通氣后2 h各項監(jiān)測參數(shù)變化(±s)見表1。無創(chuàng)正壓通氣治療后1～5 d內(nèi)，有5例患者氧合情況再度惡化，最終行氣管管呼吸機治療，本組3例患者最終因肺部感染低氧血癥引發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

表1 本組患者無創(chuàng)正壓通氣治療2 h參數(shù)對照(±s)

表1 本組患者無創(chuàng)正壓通氣治療2 h參數(shù)對照(±s)

治療前 治療后 P值＜0.01 HR(次/分) 120±9.6 97±5.3 P＜0.01 SBP(mm Hg) 159±6.7 122±8.5 P＜0.01 DBP(mm Hg) 91±11.4 84±7.6 P＜0.05 SaO2(%) 84±2.1 92±2.7 P＜0.05 PaO2(mm Hg) 54±4.2 71±5.6 P＜0.01 PaCO2(mm Hg) 29±4.9 36±5.2 P＜0.05 RR(次/分) 36±5.1 22±4.2 P

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣是指在自主呼吸滿足不了通氣和氧合的情況下，不經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開)進(jìn)行的通氣，是通過鼻面罩將呼吸機與患者相連，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，無創(chuàng)正壓通氣方式的優(yōu)點，無需人工氣道從而避免了侵入性操作的并發(fā)癥。在氧療和氣管插管或切開機械通氣(有創(chuàng)通氣)之間提供了新的選擇。自從隨著臨床應(yīng)用的推廣，在不同病種導(dǎo)致低氧血癥的治療中有很高的應(yīng)用價值。

腎移植術(shù)后不同時期出現(xiàn)肺部感染的機率都很高，因為患者長期應(yīng)用免疫抑制劑，免疫功能低下，一旦出現(xiàn)肺部感染大多為混合感染，進(jìn)展迅速，對氧合影響非常大，此類患者出現(xiàn)的低氧血癥治療中，有創(chuàng)侵入性操作會增加院內(nèi)感染機會［1］，而無創(chuàng)呼吸機輔助不需人工氣道，沒有侵入性操作，同時能夠改善呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，改善氣體交換，增加氧合，減少呼吸機相關(guān)性肺炎，在低氧血癥早期較有創(chuàng)通氣不失為重要有效安全的治療手段之一，無創(chuàng)正壓通氣方式患者較易接受，方便、快捷、不影響基本生活質(zhì)量，保持患者咳嗽咳痰能力及上呼吸道黏膜功能完整，改善通氣/血流比值，根據(jù)需要調(diào)整給氧濃度，提高PaO2，減少呼吸肌做功，明顯改善臨床癥狀及氧合情況，在進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療中應(yīng)注意:①選擇合適面罩或鼻罩，避免鼻梁處皮膚過早破損及應(yīng)用中出現(xiàn)漏氣情況而失去正壓通氣的意義。②首次上機部分患者耐受性差，要耐心做好解釋工作，盡量配合保證通氣效果。③無創(chuàng)正壓通氣過程中，要根據(jù)血氣分析結(jié)果及呼吸力學(xué)監(jiān)測參數(shù)逐步調(diào)整PSV、PEEP、FiO2。呼吸機治療同時要積極明確感染是根本問題，及時多次痰培養(yǎng)藥敏，針對性應(yīng)用敏感性藥物控制感染，才能解決根本問題，同時化痰，加強呼吸道管理，提高機體免疫功能，加強營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡。

呼吸機無法治療肺部感染，但對于感染引起的低氧血癥起到了很好的治療作用，給予肺部感染的患者爭取了繼續(xù)治療的時間。本文結(jié)果顯示，低氧血癥早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療效果明顯，但部分患者應(yīng)用一段時間后氧合再度下降，均為肺部感染繼續(xù)惡化，病情加重發(fā)展為急促呼吸窘迫綜合征，甚至多臟器功能不全，本組患者及時進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣的同時積極應(yīng)用血液凈化清除炎性介質(zhì)，對于重建機體免疫穩(wěn)態(tài)有較好的療效［2，3］。呼吸機不是萬能的，但沒有呼吸機是萬萬不能的，我們要正確的認(rèn)識無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的特點，根據(jù)病情的不同時期應(yīng)用不同方式的呼吸機治療，腎移植術(shù)后肺部感染患者出現(xiàn)低氧血癥早期，我們提倡采用序貫性通氣策略先行無創(chuàng)正壓通氣治療，可明顯減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，能迅速改善患者的氣體交換和生命體征，取得較好的臨床效果［4，5］。

［1］黎毅敬，羅群.無創(chuàng)正壓通氣在危重癥中的應(yīng)用.中國結(jié)核和呼吸雜志，2007，10:726-729．

［2］Cole L，Bellomo R，Journois D，et al.High-volume hemofiltration in human septic shock.Intensive Care Med，2001，27(6):978．

［3］張勇，熊盛道.腎移植術(shù)后肺部感染的診治進(jìn)展.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):475-477．

［4］周利平，鄧躍林，凌鵬.急診無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭的臨床研究.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，7:586-590．

［5］毛梅，傅祖紅.腎移植術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的無創(chuàng)通氣治療．國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25(7):487-488．