高滲復(fù)合液在創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇早期的應(yīng)用

張貴田 高茹春 甘桂芹 成 穎 劉志寧 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

高滲復(fù)合液在創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇早期的應(yīng)用

張貴田 高茹春 甘桂芹 成 穎 劉志寧 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

創(chuàng)傷性休克;復(fù)蘇;高滲復(fù)合液;等滲復(fù)合液

創(chuàng)傷性休克早期尤其是有活動出血者救治時宜實(shí)行限制性液體復(fù)蘇這一觀點(diǎn)被越來越多的臨床醫(yī)生接受。然而，采用何種復(fù)蘇液實(shí)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇效果更佳，各方觀點(diǎn)仍有分歧。本研究采用高滲鹽/膠體復(fù)合液和等滲鹽/膠體復(fù)合液兩種液體對創(chuàng)傷性休克進(jìn)行復(fù)蘇，對比觀察各自療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2011年5月我院收治的創(chuàng)傷性休克患者96例(合并致命性的重要臟器損傷;延誤搶救時機(jī)時間過長;于1 h內(nèi)死亡者不納入研究范圍)，其中男71例，女25例;年齡37～83〔平均(55.15±1.32)〕歲;受傷部位：胸部損傷為主14例，腹部損傷為主12例，四肢損傷為主15例，頭部損傷為主8例，復(fù)合傷47例;開始救治時間11～87〔平均(18.18±2.26)〕min。損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)均＞16分。隨機(jī)分為A組47例，年齡37～83〔平均(56.24±1.22)〕歲;男35例，女12例。Glasgow評分(12.38～3.55)分;開始救治時間15～86〔平均(23.18±2.56)〕min。B組49例，年齡39～78〔平均(55.12±2.23)〕歲;男 36例，女 13例。Glasgow評分(11.45～3.97)分;開始救治時間 18～90〔平均(22.23±3.85)〕min。兩組年齡，性別，傷情評分及開始救治時間等差異不顯著。

1.2 治療目標(biāo)

通過快速靜點(diǎn)復(fù)蘇液體，將平均動脈壓(MAP)提升至40～50 mmHg并維持在此水平，直至手術(shù)止血后再行充分復(fù)蘇。

1.3 治療方法

兩組患者在給予吸氧，有開放傷口者給予壓迫或填塞止血，有骨折者給予初步固定，建立2條靜脈通路等一般搶救措施的基礎(chǔ)上，所有患者或家屬(委托代理人)均簽署知情同意書后，給予以下處理。A組：給予“賀蘇”(Hyper-HAES，7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉200/0.5注射液，德國生產(chǎn)，250 ml/袋)(下稱“高滲復(fù)合液”)250 ml快速輸入，后用0.9%氯化鈉維持，達(dá)治療目標(biāo)后減慢滴速。B組：給予“復(fù)方氯化鈉注射液 +右旋糖酐40”(比例3∶1)(下稱“等滲復(fù)合液”)快速輸入，不限用量;達(dá)治療目標(biāo)后用本液減慢速度維持。

1.4 觀察指標(biāo)

液體復(fù)蘇前及60 min后的MAP，休克指數(shù)(SI)〔SI=心率(HR)/收縮壓〕，輸入液體量，紅細(xì)胞(RBC)，血小板(PLAT)，血細(xì)胞比容(HCT)，血紅蛋白(Hgb)值。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇60 min后 MAP、SI、HR及補(bǔ)液量比較

A組MAP升高幅度和SI、HR下降幅度均大于B組(P＜0.05);B組平均補(bǔ)液明顯多于A組(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組液體復(fù)蘇60 min后RBC、WBC、PLAT、Hgb的值比較

兩組各指標(biāo)均明顯低于復(fù)蘇前水平(P＜0.01)，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇60 min后MAP、SI、HR、補(bǔ)液量s)

表1 兩組患者液體復(fù)蘇60 min后MAP、SI、HR、補(bǔ)液量s)

組別(n) MAP(mmHg) SI HR(次/min)補(bǔ)液量(ml)A組(47)46.41±2.15 1.03±0.23 94.51±14.52 550±140 B組(49) 45.12±1.38 1.17±0.20 107.45±10.41 1 030±120 t值 2.58 3.50 2.05 210.53 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 液體復(fù)蘇60 min后兩組RBC、PLAT、HCT、Hgb值比較(s)

表2 液體復(fù)蘇60 min后兩組RBC、PLAT、HCT、Hgb值比較(s)

與復(fù)蘇前比較：1)P＜0.01

組別(n) RBC(×1012/L)復(fù)蘇前 復(fù)蘇60 min后PLAT(×109//L)復(fù)蘇前 復(fù)蘇60 min后HCT(/%)復(fù)蘇前 復(fù)蘇60 min后Hgb(g/L)復(fù)蘇前 復(fù)蘇60 min后A組(47) 3.68±0.25 3.06±0.211) 218.10±71.12 99.21±66.771) 30.63±4.55 25.44±5.711)118.56±17.17 98.43±10.311)B組(49) 3.71±0.15 2.96±0.531) 219.68±72.12 95.56±51.321) 30.51±4.12 26.13±5.411)115.79±16.81 98.13±11.191)

3 討論

用于創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇液體有等滲晶體液(0.9%氯化鈉、復(fù)方氯化鈉等)、人工膠體液(羥乙基淀粉、右旋糖酐等)、天然膠體液(全血、血漿、白蛋白等)、高滲晶體液(7.1% ～7.5%氯化鈉)、等滲晶體/膠體復(fù)合液、高滲晶體/膠體復(fù)合液(賀蘇)等，種類較多，各有優(yōu)點(diǎn)與不足。等滲晶體液為傳統(tǒng)休克復(fù)蘇最常用的液體，能夠迅速補(bǔ)充丟失的體液;缺點(diǎn)是需要大量補(bǔ)液才能起到作用，且因其半衰期較短，迅速擴(kuò)容后不能有效維持，僅有21%留于血管內(nèi)，79%進(jìn)入組織間隙〔1〕，易致肺水腫及腦水腫、凝血障礙、免疫力下降等，目前較少單獨(dú)使用。人工膠體液具有較好的擴(kuò)容作用，且能改善微循環(huán)功能〔2〕。缺點(diǎn)是易引起出血傾向，用量過大可致組織液丟失，故一般應(yīng)小于2 000 ml〔3〕。在估計失血量達(dá)30%時補(bǔ)充血液及其制品是有必要的，在失血患者補(bǔ)充2 L液體而低血壓得不到糾正者應(yīng)當(dāng)輸注天然膠體液〔4〕。但限于本病病情急且危重，需要立即補(bǔ)液的特點(diǎn)，此類較耗時且手續(xù)繁瑣(需配血)，還有可能導(dǎo)致輸血反應(yīng)、免疫力下降、增加感染率等〔4〕弊端的復(fù)蘇液體較少作為急診首選。高滲晶體液具有擴(kuò)容速度快且穩(wěn)定，降低血黏度，增強(qiáng)心肌收縮力，預(yù)防及減輕腦水腫，用量少等優(yōu)點(diǎn)。近年來報道較多。但其濃度過高，用量過大時可致高氯性酸中毒及低鉀血癥。高滲鹽液迅速擴(kuò)容及強(qiáng)大的脫水作用可能對內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞功能、凝血功能、電解質(zhì)等產(chǎn)生不良影響，所以應(yīng)小劑量應(yīng)用，以高滲鹽(1 ml/kg)分次靜脈注射，控制總量不超過6 ml/kg〔5〕。等滲晶體/膠體復(fù)合液為近年來創(chuàng)出的一種新的復(fù)蘇液體，較單用等滲晶體液和單用膠體液有一定優(yōu)勢，但療效有待更多實(shí)踐檢驗(yàn)。高滲晶體/膠體復(fù)合液為目前臨床應(yīng)用新熱點(diǎn)。它集中二者的優(yōu)點(diǎn)于一身，又克服了二者的不足。高滲晶體液本具強(qiáng)大的擴(kuò)容作用〔小容量高滲鹽液(7.1%～7.5%)快速靜脈內(nèi)注射后，可迅速升高血漿滲透壓，使得液體從組織間隙、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血管，從而迅速恢復(fù)血容量，提升血壓〔6〕。快速推注高滲鹽液后幾秒鐘內(nèi)即開始擴(kuò)容;在機(jī)體失血20%的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1 min內(nèi)使循環(huán)血量恢復(fù)〔7〕;250 ml高滲晶體液即相當(dāng)于等滲液2 000 ml的擴(kuò)容能力〔8〕〕，且能通過改善受抑制的免疫系統(tǒng)，使患者對敗毒血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥的敏感性下降，提高生存率〔9〕。但因其強(qiáng)力擴(kuò)容可能對內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞功能、凝血功能、電解質(zhì)等產(chǎn)生的不良影響，以及其濃度過高，用量過大時可致高氯性酸中毒、靜脈炎等副作用限制了它的單獨(dú)使用。而膠體液不但能使已擴(kuò)充的血容量維持更久，且與高滲鹽合用能減少其用量，從而減少其副作用。高滲鹽與膠體混合液較單用二者具有更好的血流動力學(xué)效應(yīng)〔10〕。高滲鹽溶液混合右旋糖酐或羥乙基淀粉膠體液，可增強(qiáng)并延長其復(fù)蘇效應(yīng)〔11〕。盡管尚存擴(kuò)容后使血液稀釋、攜氧能力降低等不足之處，但與上述液體比較，仍具有較大優(yōu)勢，被認(rèn)為是目前最具前途的復(fù)蘇液體。

適合急診使用的理想復(fù)蘇液應(yīng)具備以下條件：①能夠快速并持久的擴(kuò)充血容量。②使用簡便，體積小巧，便于攜帶存儲。③副作用少。作為限制性液體復(fù)蘇療法構(gòu)成中的重要一環(huán)，復(fù)蘇液的選擇至關(guān)重要。國外對HyperHAES研究中的臨床試驗(yàn)得出結(jié)論認(rèn)為，HyperHAES是通過瞬間升高血漿膠體滲透壓增加循環(huán)血量。從補(bǔ)液量的降低和改善血流動力學(xué)的效率方面看，比標(biāo)準(zhǔn)治療有很多臨床相關(guān)的優(yōu)點(diǎn)〔12〕。觀測休克的復(fù)蘇效果最重要的指征之一是血壓的上升。但血壓升的過高過快會導(dǎo)致出血增加、凝血障礙等弊端而使休克加重。限制性液體復(fù)蘇療法就是要找到升壓的臨界點(diǎn)，使血壓升到一定高度，既能滿足機(jī)體重要器官的基本血供，又不至于破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境而加重休克，為術(shù)前準(zhǔn)備贏得時間。有研究認(rèn)為〔13〕，MAP達(dá)到40 mmHg水平即為該臨界點(diǎn)。研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克有效代償時僅為傷后1 h之內(nèi)，被稱為“金小時”〔14〕。

本結(jié)果與呂百勤等〔15〕及劉韶輝等〔16〕的報道結(jié)果相仿。說明二者均存在快速擴(kuò)容后血液稀釋而致攜氧能力下降問題，仍有待改善。高滲復(fù)合液作為一種新開發(fā)的復(fù)蘇液，盡管還存在某些不足，但不容否認(rèn)，與其他現(xiàn)有復(fù)蘇液相比，仍具有明顯優(yōu)勢，適合急診尤其院前搶救使用，應(yīng)予推廣。

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R641

A

〕 1005-9202(2012)22-4997-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.070

張貴田(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急診急救研究。

〔2011-10-25收稿 2012-03-11修回〕

(編輯 張 慧)