治療應(yīng)激性高血糖對急性心肌梗死患者內(nèi)皮功能的影響

張 麗 王秀艷 王 江 呂維娟 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)二科，黑龍江 佳木斯 154002)

治療應(yīng)激性高血糖對急性心肌梗死患者內(nèi)皮功能的影響

張 麗 王秀艷 王 江 呂維娟 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)二科，黑龍江 佳木斯 154002)

內(nèi)皮功能;急性心肌梗死;應(yīng)激性高血糖;胰島素

急性心肌梗死 (AMI)可激發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，其中應(yīng)激性高血糖是影響AMI預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。高血糖可使細(xì)胞線粒體產(chǎn)生超氧陰離子增多，后者通過間接作用影響內(nèi)皮型一氧化氮合酶 (eNOS)的活性，使舒血管因子一氧化氮(NO)的生物利用度下降，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂〔1〕。近年來大量研究表明，胰島素強(qiáng)化治療能有效地減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)AMI的恢復(fù)，改善其預(yù)后。本研究通過靜脈微量泵泵入胰島素，治療由AMI引起的應(yīng)激性高血糖，并將其控制在不同水平，探討胰島素治療AMI后應(yīng)激性血糖升高對內(nèi)皮功能的影響和尋求最佳胰島素控制范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2011年9月至2012年2月在我院住院的AMI伴應(yīng)激性高血糖患者共120例，男75例 (62.5%)，女45例 (37.5%)，年齡55～78〔平均 (65.22±8.73)〕歲。AMI的診斷依據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織 (WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院后隨機(jī)2次以上測定空腹血糖 (葡萄糖氧化酶法，F(xiàn)BG) ＞6.9 mmol/L，或隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L。所有患者急性生理學(xué)和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲;既往有糖尿病史，免疫疾病史或長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)相關(guān)藥物的患者;藥物性高血糖;甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性胰腺炎引起的一過性高血糖;內(nèi)分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖。隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組60例，男37例，女23例，平均年齡(64.36±7.45)歲;常規(guī)治療組60例，男38例，女22例，平均年齡 (66.08±9.27)，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血糖控制水平 兩組患者均采用德國貝朗公司生產(chǎn)的微量泵泵入胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)。強(qiáng)化治療組：患者從入院到第7天，使用靜脈微量注射泵泵入胰島素 (50 U胰島素溶于50 ml生理鹽水中)調(diào)控血糖，每2 h監(jiān)測指尖血糖一次，使血糖嚴(yán)格控制在4.1～6.1 mmol/L，血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)停止使用胰島素;如胰島素泵入速度＞4 U/h或血糖變化較大時(shí)，監(jiān)測指尖血糖間隔縮短為1次/h，并及時(shí)調(diào)整胰島素用量;嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，7 d后血糖控制方案同常規(guī)治療組。常規(guī)治療組：每2 h測量指尖血糖，控制血糖在6.1～10.0 mmol/L范圍內(nèi)，高于或低于目標(biāo)范圍處理方法同強(qiáng)化治療組。

1.2.2 檢測方法 所有入選者均在用藥前、用藥后第7天時(shí)檢測FBG水平應(yīng)用比色法檢測谷胱甘肽 (GSH)水平;采用硝酸還原酶法測定血清NO水平;采用酶聯(lián)免疫法測定內(nèi)皮素-1(ET-1);采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平;采用硫代巴比妥酸法 (TBA法)測定丙二醛(MDA)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組治療前后各指標(biāo)比較，見表1。治療前血清NO、ET-1、SOD、GSH和 MDA水平與 FBG的相關(guān)系數(shù)分別為－0.374、0.487、－0.319、－0.487、0.298，均P＜0.01。

表1 胰島素治療前后各指標(biāo)水平比較( s，n=60)

表1 胰島素治療前后各指標(biāo)水平比較( s，n=60)

指標(biāo) 組別 治療前 治療7 d P值117.98±60.21 179.47±60.21 0.000(μmol/L) 常規(guī)治療組 119.01±57.39 160.14±46.79 0.000 P值 0.824 0.036 ET-1 強(qiáng)化治療組 2.04±1.51 1.47±1.37 0.000(μg/L) 常規(guī)治療組 1.97±1.76 1.59±1.09 0.000 P值 0.913 0.016 SOD 強(qiáng)化治療組 110.37±17.65 169.84±26.81 0.000(U/ml) 常規(guī)治療組 109.56±30.59 151.24±21.63 0.000 P值 0.929 0.039 GSH 強(qiáng)化治療組 108.59±12.93 196.38±27.83 0.000(μmol/L) 常規(guī)治療組 109.81±20.79 176.64±23.04 0.000 P值 0.793 0.029 MAD 強(qiáng)化治療組 6.97±1.67 5.39±1.37 0.000(nmol/ml) 常規(guī)治療組 6.90±0.97 5.58±1.39 0.000 P值NO 強(qiáng)化治療組0.907 0.012

3 討論

國內(nèi)有研究報(bào)道非糖尿病AMI患者血糖應(yīng)激性升高出現(xiàn)率為48.5%，血糖水平可作為影響AMI預(yù)后的參數(shù)之一，早期應(yīng)激性血糖水平越高，預(yù)后越差〔2，3〕。早期輕度應(yīng)激性血糖升高是一種防御反應(yīng)，能使梗死灶周圍缺血組織得到能量供應(yīng)，減輕梗死周圍的缺血性損傷，并具有防止心肌壞死的作用〔4〕。但急性的血糖波動(dòng)可引發(fā)一系列不良反應(yīng)，如加重胰島素抵抗、增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)、加重內(nèi)皮功能紊亂和降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性等〔5〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，在胰島素治療前，AMI伴應(yīng)激性高血糖患者血清NO、SOD、GSH水平與FBG水平呈負(fù)相關(guān);ET-1、MDA和FBG呈正相關(guān)。NO與ET-1構(gòu)成一對具有拮抗效應(yīng)的血管活性物質(zhì)，兩者比例失調(diào)可導(dǎo)致血管舒張功能缺陷，引起內(nèi)皮功能損傷;SOD及GSH是體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)中重要的酶，其中SOD是氧自由基清除劑，可以歧化氫離子，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為氫和氧氣;GSH催化有機(jī)或無機(jī)過氧化物轉(zhuǎn)化為水或相當(dāng)?shù)拇碱?，有利于維持機(jī)體正常的生理功能，免受自由基損傷〔6，7〕;MDA則是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物之一，常用來反映機(jī)體的脂質(zhì)過氧化程度〔8〕。本文結(jié)果表明AMI患者隨應(yīng)激性血糖水平升高，氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)，內(nèi)皮功能的損傷程度加重。其可能機(jī)制為氧化應(yīng)激是應(yīng)激性血糖增高致內(nèi)皮功能異常的重要因素，血糖增高引起活性氧(ROS)的產(chǎn)生增多，干擾和滅活NO，導(dǎo)致NO生物利用度降低，引起內(nèi)皮功能不全〔9〕。

近年來多項(xiàng)前瞻與回顧性臨床研究表明，胰島素強(qiáng)化治療能有效地降低各類ICU重癥患者的病死率，減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善預(yù)后〔10〕。本研究結(jié)果表明AMI伴應(yīng)激性高血糖患者強(qiáng)化胰島素治療和常規(guī)胰島素治療都能夠降低氧化應(yīng)激水平，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)，且血糖控制在6.1～10.0 mmol/L水平時(shí)會(huì)使患者更大獲益。

患者發(fā)生AMI時(shí)，及時(shí)開通梗死相關(guān)冠脈以挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍刻不容緩，而往往忽視了應(yīng)激性高血糖對AMI預(yù)后造成的損害。臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，盡管應(yīng)用了足量的抗栓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊的藥物，仍有支架內(nèi)亞急性血栓形成、非梗死相關(guān)冠脈再梗的個(gè)案，其原因可能是觸發(fā)血管內(nèi)皮損傷的某些因素持續(xù)存在的結(jié)果，而應(yīng)激性高血糖可能是其主要原因之一。強(qiáng)化血糖控制可能成為降低氧化應(yīng)激水平、促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)、改善AMI預(yù)后的新靶點(diǎn)。

1 Ceriello A.New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a‘causal’antioxidant therapy〔J〕.Diabetes Care，2003;26(5)：1589-96.

2 Conaway DG，O'Keefe JH，Reid KJ，et al.Frequency of undiagnosed diabetes Mellitus in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Am J Cardio1，2005;96(3)：3639-5.

3 謝東曉.急性心肌梗塞患者應(yīng)激性血糖變化的臨床改變對糖化謝的影響及其臨床意義〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，1999;7(3)：127-9.

4 王 旭，馬樹沛，王晏平.急性心肌梗塞內(nèi)分泌代謝改床意義〔J〕.臨床心血管病雜志，1994;10(5)：272-80.

5 劉 浩，姜迎萍，李凱利，等.血糖波動(dòng)與糖尿病腎病氧化應(yīng)激的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(16)：3045-6.

6 Paamoni-Keren O，Sillberstein T，Burg A，et al.Oxidative stress as determined by glutathione(GSH)concentrations in venous cord blood in elective cesarean delivery versus uncomplicated vaginal delivery〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2007;276(1)：43-6.

7 Dalle-Donne I，Rossi R，Colombo R，et al.Biomarkers of oxidative damage in human disease〔J〕.Clin Chem，2006;52(4)：601-23.

8 顏 君，尤黎明.老年心肌梗死病人的服藥依從性及其評價(jià)〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(6)：864-6.

9 張曉啟，王振國.內(nèi)皮功能與氧化損傷〔J〕.武警醫(yī)學(xué)，2006;17(2)：137-9.

10 Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients〔J〕.Mayo Clin Proc，2004;79(8)：992-1000.

R541

〕 A

1005-9202(2012)22-4987-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.064

黑龍江省衛(wèi)生廳課題(No.2011-415)

張 麗(1973-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事動(dòng)脈硬化機(jī)制與抗動(dòng)脈硬化藥物研究。

〔2012-01-30收稿 2012-02-23修回〕

(編輯 袁左鳴)