一起敬老院戊肝暴發(fā)疫情的流行病學(xué)調(diào)查

許 可，王愛萍，張 軍，田 華，閆 強(qiáng)，吳志明，張 軍，張雪峰，湯奮揚(yáng)

2.江都市疾病預(yù)防控制中心，江都 225200；

3.揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心，揚(yáng)州 225002；

4.國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心，廈門大學(xué)，廈門 361005

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是由戊型肝炎病毒（Hepatitis E Virus，HEV）引起，經(jīng)糞－口途徑傳播的疾病，臨床表現(xiàn)多呈急性肝炎，病死率在1%～3%，但在某些特殊人群中如孕婦，慢性肝臟疾病者中重癥比例高，病死率可達(dá)20%[1－2]。2010年11月至12月，江蘇某縣敬老院發(fā)生一起戊型肝炎暴發(fā)疫情，發(fā)病19人（死亡1人），罹患率16.38%。為探明該起疫情的可能傳染源，了解本起疫情中戊肝病毒的分子特點(diǎn)，對這起疫情進(jìn)行了深入調(diào)查。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查對象 疫情所在敬老院的所有被看護(hù)人員105人（男94人，女11人）和工作人員11人。

病例定義 戊型肝炎病例：具有急性病毒性肝炎的癥狀和體征（乏力納差，肝區(qū)疼痛、鞏膜黃染等），ALT異常，抗－HEV IgM陽性；戊型肝炎隱性感染：無急性病毒性肝炎的癥狀和體征，ALT正常，抗－HEV IgM陽性。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 訪談疫情現(xiàn)場和相關(guān)人員，進(jìn)行病例對照研究，所有病例和隱性感染者為病例組，其余為對照組。調(diào)查問卷內(nèi)容包括居住情況（所在樓層、房間），飲食情況（餐具、早餐咸菜種類、飲食偏好、有無外出就餐、生吃瓜菜史）；飲用水（是否喝生水、是否喝罐裝水、生活用水來源）；密切接觸史（下棋、打麻將等集體活動(dòng)參加史、肝炎病人接觸史等）；衛(wèi)生習(xí)慣（飯前便后洗手、洗飯碗用水）；既往肝病史、飲酒吸煙史、外出活動(dòng)地點(diǎn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 對敬老院所有人員檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）（賴氏法）、抗－HEV IgG和抗－HEV IgM（ELISA方法，試劑為北京萬泰，嚴(yán)格按試劑盒操作說明完成）；對 HEV－IgM 陽性的標(biāo)本進(jìn)行HEV RNA檢測并序列分析，方法見文獻(xiàn)[3]。同時(shí)采集敬老院周圍河水6份，敬老院肉豬供應(yīng)屠宰場豬膽汁30份、豬糞便30份檢測HEV RNA并序列分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 EPIDATA數(shù)據(jù)錄入，SPSS 13.0軟件，卡方和確切概率法計(jì)算暴露率差異。符合急性病毒性肝炎特征，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回顧發(fā)現(xiàn)一周內(nèi)有5例類似癥狀病例均來自同一敬老院，11月28日經(jīng)當(dāng)?shù)貍魅静≡捍_診為戊型肝炎，從11月25日至12月30日共確診戊肝病例19例（男16例，女3例，年齡最大94歲，最小67歲）。期間通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)亞臨床感染者11例。故本次疫情罹患率為16.38%，感染率為25.86%，顯隱性感染比1.72，病死率為5.26%。

圖1 病例發(fā)病時(shí)間分布Fig.1 Distribution of the patients’onset time

2 結(jié) 果

2.1 疫點(diǎn)一般情況 敬老院共3棟在用樓房，宿舍2棟，共19套居室，每套為四室一廳兩衛(wèi)，2人一室。另一棟一樓為食堂，二樓辦公。水源為自來水，飲水經(jīng)鍋爐燒開，敬老院無水塔、儲(chǔ)水池、水井。有自種菜地和小規(guī)模生豬養(yǎng)殖，有對菜地施人糞和豬糞行為，平時(shí)蔬菜以自種為主，豬肉部份自已宰殺，其余均在附近菜市場購買。院內(nèi)有公共廁所一個(gè)、豬圈一個(gè)、菜地兩塊、周邊有小河并有廁所和豬圈的污水流入。

2.2 疫情概況 本次疫情發(fā)病高峰集中在11月15日至11月27日，共發(fā)病16例，占總病例數(shù)的84.21%，末例病例12月14日發(fā)病，發(fā)病時(shí)間分布如圖1，所有病例發(fā)病時(shí)間在同一潛伏期內(nèi)，故推測該起疫情為一次性暴露所致，時(shí)間為10月中下旬。首例確診病例，男，75歲，2010年11月10左右出現(xiàn)乏力、食欲下降、畏寒、小便發(fā)黃等癥狀，11月25日到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 飲用水源 發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)敬老院飲水供應(yīng)正常，均為自來水經(jīng)鍋爐煮沸后飲用。老人生活用水均為居室衛(wèi)生間自來水，未發(fā)生自來水管爆裂，鍋爐損壞等事件。疫情發(fā)生后，連續(xù)3日采集的敬老院末梢自來水，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，細(xì)菌總數(shù)不超標(biāo)，總大腸菌群、耐熱大腸菌群未檢出。

2.3.2 飲食情況 敬老院實(shí)行集中就餐制，除早餐咸菜有自帶外其余食物均為食堂提供的熱菜。平時(shí)有10桌圓桌和4～6個(gè)方桌零散座位。圓桌使用的菜盆由食堂洗滌保管，飯盆自帶，散座自帶飯菜盆。食堂操作間衛(wèi)生狀況一般，生熟不分，沒有消毒設(shè)施。

2.3.3 病例搜索 搜索疫情發(fā)生前2個(gè)月內(nèi)敬老院所在鎮(zhèn)和相鄰鎮(zhèn)戊肝病例，僅發(fā)現(xiàn)1例，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查，該病例長期生活在市區(qū)，與本疫情無流行病學(xué)聯(lián)系。詢問敬老院工作人員和老人探視親戚，均未發(fā)現(xiàn)有類似癥狀者。

2.3.4 病例對照研究 危險(xiǎn)因素調(diào)查數(shù)據(jù)分析，僅是否使用公共餐具因素P＝0.062（精確概率法），病例組均使用公共餐具；對照組有10人自帶餐具均無發(fā)病，因自帶餐具僅有10人，故未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余飲水、飲食、生活方式等因素均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

2.4.1 ALT和HEV特異性抗原抗體檢測 本次共檢出20例ALT異常，其中一例經(jīng)臨床診斷為膽結(jié)石急性發(fā)作，排除戊肝病毒感染。發(fā)病初期，所有病例ALT均增高（≥80U／L），最高者達(dá)2 224U／L；ALT異常的19例中，發(fā)病一周后抗－HEV IgM和抗－HEV IgG均陽性。ALT正常和異常者中抗－HEV IgM和抗－HEV IgG檢出情況見表2。

2.4.2 HEV RNA檢測 抗－HEV IgM陽性血清、河水、豬糞、豬膽汁的HEV RNA檢測結(jié)果見表3，經(jīng)測序和序列比對發(fā)現(xiàn)本次疫情病例、水標(biāo)本、豬源HEV毒株均為HEV－Ⅳd亞型，其中水源和人源毒株的序列同源性為100%，人源與豬源的同源性為93.7%～95.5%。

表1 戊型肝炎感染影響因素調(diào)查Tab.1 Regression analysis of Hepatitis E diarrhea risk factors

表2 ALT和HEV IgM、HEV－IgG檢測結(jié)果Tab.2 Detection result of ALT，HEV IgM and HEV－IgG

表3 不同來源標(biāo)本HEV RNA檢測結(jié)果Tab.3 Detection result of HEV RNA

2.4.3 構(gòu)建序列進(jìn)化樹 將本次疫情中人源、水源、豬源毒株序列與我省蘇北地區(qū)2006年散發(fā)病例中檢出的HEV毒株、我國其他省份人源HEV毒株，以及其他國家檢出的HEV－Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型毒株序列（序列的GENBANK號見進(jìn)化樹）相應(yīng)區(qū)段比對，構(gòu)建序列進(jìn)化樹，結(jié)果如圖2，3。

3 討 論

3.1 本次戊肝爆發(fā)疫情與食堂餐具污染有關(guān) 病例對照研究顯示，共用餐具者發(fā)病率顯著高于自帶餐具者。食堂的衛(wèi)生條件較差，衛(wèi)生習(xí)慣生熟不分，食堂平時(shí)以自種蔬菜為主，蔬菜有施人糞和豬糞行為，使用河水澆菜地，而我們采集的河水標(biāo)本和附近豬糞豬膽汁中均檢出HEV，且病毒基因型一致，均為HEV－Ⅳd型，由此推斷本次暴發(fā)疫情極有可能是含有HEV的糞便或水源污染菜地，食堂在制作過程中污染餐具所致。

當(dāng)?shù)夭±鸭窗l(fā)現(xiàn)有相關(guān)流行病學(xué)聯(lián)系的先癥病例，而目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道了豬、鹿、野豬是HEV 的宿主[4]，抗－HEV 能夠在牛、羊、雞、豬、鼠、猴等被檢測到[5]，本次疫情發(fā)生時(shí)，敬老院養(yǎng)殖的肉豬已被宰殺食用，未采到自養(yǎng)豬糞便或內(nèi)臟標(biāo)本，但當(dāng)?shù)厝庳iHEV感染率較高，達(dá)26.67%，推斷敬老院自養(yǎng)豬帶毒的可能性極高，且當(dāng)?shù)刎i攜帶毒株基因型與本次疫情相同，很可能是敬老院自養(yǎng)豬糞便污染導(dǎo)致了本次疫情。

3.2 戊肝暴發(fā)疫情中的毒株基因型 我國新疆1986年暴發(fā)的戊型肝炎大流行，其病原體均屬于HEVⅠ型；1996年莊輝等[6]對我國14個(gè)城市急性散發(fā)性戊型肝炎的調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要為HEVⅠ型感染，但存在變異株；2001年王佑春等[7]對中國北京和上海的急性散發(fā)性戊型肝炎的基因型分布調(diào)查發(fā)現(xiàn)：急性散發(fā)性戊型肝炎中HEVⅣ型感染占較大比例。2003年孟繼紅等報(bào)道南京地區(qū)戊型肝炎散發(fā)病例均為HEVⅣ型且存在不同亞型[8]。本文作者曾對江蘇省蘇北地區(qū)散發(fā)病例及豬源毒株進(jìn)行毒株序列分析，顯示蘇北地區(qū)散發(fā)病例以HEV－Ⅳa亞型為主，偶有Ⅰ型，而當(dāng)?shù)刎i源毒株包括Ⅳ型中的多個(gè)亞型，包括本次發(fā)現(xiàn)的Ⅳd亞型[9]。該起疫情調(diào)查結(jié)合了實(shí)驗(yàn)室分子流行病學(xué)研究，明確了本次疫情的病原基因型為HEVⅣd亞型，同時(shí)對可能的傳染源作了病原檢測，并證實(shí)當(dāng)?shù)刎i戊肝病毒攜帶率高，且基因型與本次疫情毒株一致，我國目前鮮有對戊型肝炎暴發(fā)疫情的病毒毒株基因型報(bào)道。

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