20例人感染新型布尼亞病毒病的臨床和流行病學(xué)特征分析

胡建利，鮑昌俊，祁 賢，王慎驕，崔侖標(biāo)，郭喜玲，焦永軍，李志鋒，湯奮揚(yáng)，汪 華，周明浩

近年來，我國部分地區(qū)陸續(xù)報告了以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為主要臨床表現(xiàn)的感染病例，部分患者因多器官功能衰竭而死亡[1]。2009年中國疾病預(yù)防控制中心研究發(fā)現(xiàn)，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一種新病毒是該類疾病的病因之一[2－3]。目前，對于該類疾病疑似病例，被定義為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）”，該病毒被命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTS bunyavirus，SFTSV）”，簡稱新布尼亞病毒；對于實驗室確診病例，暫定為“人感染新型布尼亞病毒病”[1]。

人感染新型布尼亞病毒病是一種新發(fā)現(xiàn)的人獸共患病。目前人類對該類疾病的流行特點(diǎn)了解有限，本文對2010年在江蘇省境內(nèi)實驗室確診的20例人感染新型布尼亞病毒病的臨床特點(diǎn)和流行病學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，為其臨床診斷以及今后預(yù)防控制策略和措施的制定提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 病例的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[1]。其中疑似病例為：具有流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2w內(nèi)有被蜱叮咬史）、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板或／和白細(xì)胞降低者；確診病例：使用熒光定量PCR法從采集的疑似病例急性期血清標(biāo)本中檢測到針對SFTSV的RNA核酸。

實驗室檢測方法：首先，參照高純度病毒RNA提取試劑盒操作說明書提取患者血清中的總RNA。然后用一步法實時熒光PCR檢測總RNA中SFTSV基因組的S片段，反應(yīng)體系為25μL，其中reaction buffer 12.5μL，enzyme mix 2μL，F(xiàn)orward primer（10μmol／L）1μL，Reverse primer（10μmol／L）1μL，probe（10μmol／L）0.3μL，RNA 5μL，DEPC－treated water 4.2μL。反應(yīng)條件為，50。C20 min；95。C10min；95。C15s、60。C45s，40個循環(huán)。CT值小于35判為陽性。S片段引物、探針和陽性參照均由中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所提供，檢測方法參考之前的文獻(xiàn)[4]；實驗在江蘇省疾病預(yù)防控制中心病原微生物研究所和急性傳染病防制所實驗室II級生物安全實驗室平行完成。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查 制定統(tǒng)一的個案調(diào)查表，對病例進(jìn)行一般情況、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等調(diào)查，調(diào)查者全部由接受培訓(xùn)的各級疾控機(jī)構(gòu)的流行病學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任。

1.3 統(tǒng)計方法 用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 12.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，Excel 2003和ArcGIS 10.0繪制統(tǒng)計圖表。

2 結(jié) 果

2.1 流行概況 2010年江蘇省境內(nèi)共報告33例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，經(jīng)實驗室檢測，共確診了20例人感染新型布尼亞病毒病病例，其中6例病例因治療無效死亡，病死率為30%。

2.2 診療情況 在病例的發(fā)病初期，有55.0%（11／20）病例初診被診斷為普通發(fā)熱，30.0%（6／20）被診斷為胃腸道疾病，15.0%（3／20）被診斷為呼吸道疾病；20.0%（4／20）的病例在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診，80.0%（16／20）在市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診；從發(fā)病到最終被確診最短為3d，最長為38d，平均為10.4d。

2.3 主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱（100%）、乏力（80%）、畏 寒 （60%）、全 身 酸 痛 （45%）、頭 痛（40%）等 全 身 中 毒 癥 狀；有 嘔 吐 （60%）、惡 心（45%）、腹瀉（50%）、腹脹（20%）、嘔血（10%）等消化道癥狀；有牙齦出血（25%）、皮膚淤點(diǎn)淤斑（15%）、眼結(jié)膜充血（10%）等出血癥狀；有淺表淋巴結(jié)腫大（45%）癥狀；有血小板計數(shù)減少（100%），范圍在（0.2～78×109）／L；有白細(xì)胞計數(shù)減少（90%），范圍在（1.1～11.2×109）／L。詳見表1。

2.4 時間分布 病例的最早發(fā)病時間為4月28日，最后1例為11月12日發(fā)病，發(fā)病有兩個時間高峰：分別為6～7月和9～10月，1～3月和12月無病例報告。詳見圖1。

表1 20例人感染新型布尼亞病毒病的主要臨床表現(xiàn)Tab.1 The primary clinical manifestations of 20cases with SFTSV infection

圖1 20例人感染新型布尼亞病毒病發(fā)病時間分布Fig.1 The onset time distribution of 20cases with SFTSV infection

2.5 地區(qū)分布 江蘇省境內(nèi)確診的20例病例中，江蘇病例15例，安徽病例5例。江蘇病例主要分布于6個市的8個區(qū)縣，發(fā)病在2例及以上的區(qū)縣有2個，發(fā)病數(shù)最多為4例，但分布在3個不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。病例主要分布于丘陵地區(qū)，發(fā)病有明顯的區(qū)域性。詳見圖2。

2.6 人群分布 男性14例，女性6例，男女性別比為2.3∶1；發(fā)病最小年齡32歲，最大年齡83歲，平均發(fā)病年齡52.3歲；農(nóng)民16例，工人4例（林業(yè)工、網(wǎng)吧清潔工、門衛(wèi)、建筑工各1例）。

圖2 20例人感染新型布尼亞病毒病發(fā)病地區(qū)分布（括號內(nèi)為地區(qū)經(jīng)緯度）Fig.2 The geographic distribution of 20cases with SFTSV infection

2.7 流行病學(xué)史 除一對病例為翁婿關(guān)系，兩者之間存在人傳人可能外，其他各個病例之間無流行病學(xué)聯(lián)系，空間上呈散在分布；10%（2／20）病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史，25%（5／20）否認(rèn)發(fā)病前有蜱叮咬史，65%（13／20）不知道；70%（14／20）病例家中飼養(yǎng)家禽或家畜等動物；60%（12／20）病例發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過老鼠。

3 討 論

新發(fā)現(xiàn)的SFTSV屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑80～100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突，基因組包含三個單股負(fù)鏈RNA片段（L、M 和S）[2]。目前的研究發(fā)現(xiàn)SFTSV感染主要分布在呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)病時間為3～11月，中老年人群易感[5]。一般認(rèn)為人類可以通過蜱蟲叮咬而得病，盡管大多數(shù)臨床病例回憶不清是否有明確的蜱叮咬史。研究人員已在長角血蜱中檢測到SFTSV核酸，且在牛、羊、狗血清中檢測到SFTSV抗體，但該病毒的傳播途徑還需更多的流行病學(xué)調(diào)查資料和實驗室研究才能得出結(jié)論[5]。

作為一種新發(fā)傳染病，SFTSV感染引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合征還未被我省廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識，且病例發(fā)病初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，臨床特征不典型，與腎綜合征出血熱、人粒細(xì)胞無形體病等疾病也很難區(qū)別，因而該病在發(fā)病初期的誤診率較高，從病人發(fā)病到最后確診的時間較長，不能排除我省2010年疫情可能因此被低估的可能。

從我省2010年確診的20例人感染新型布尼亞病毒病人群分布特征來看，男性病例多于女性，與之前國家疾控中心的研究結(jié)果女性病例多于男性的結(jié)果有所不同[2，5]，該特點(diǎn)是否與男性戶外活動較多、暴露機(jī)會較多有關(guān)，仍需大量的流行病學(xué)資料論證。在時間分布上，我省該病發(fā)病時間上有兩個高峰，夏季6－7月份和秋季9－10月份，該特點(diǎn)是否與我省蜱類的數(shù)量及活動高峰相一致，因為病例數(shù)量較少，仍很難判斷，需要更多病例資料的積累和蜱密度消長調(diào)查來驗證。在對可疑傳播途徑調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例發(fā)病前有明確蜱叮咬史的較少，僅占10%，與國家疾控中心的研究結(jié)果基本一致。但大部分病例家中都飼養(yǎng)家禽或家畜等動物，且發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過老鼠，這些特點(diǎn)，一方面可能因為我省農(nóng)村地區(qū)家中普遍飼養(yǎng)了一些家禽或家畜等動物，且居住環(huán)境中鼠密度也較高，另一方面可能因為這些動物在疾病傳播中確實起到了不容忽視的作用。另一個重要發(fā)現(xiàn)為，一對為翁婿關(guān)系的聚集性病例，二代病例在無醫(yī)療防護(hù)的情況，直接用手接觸過首發(fā)病例吐出的血液可能為主要的感染因素[6]。表明該病雖呈高度散發(fā)，絕大多數(shù)感染來自于病例居住的周圍環(huán)境（媒介生物或宿主動物），但存在人與人之間傳播的現(xiàn)象。

造成江蘇省SFTSV感染流行可能主要取決于其地貌特征：全省丘陵地區(qū)總面積為1.4萬平方公里，占全省總面積的15%?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，早在1996年我省就有類似病例的報道[7]。針對該類新發(fā)傳染病，由于目前沒有有效的藥物和疫苗可供使用，因此應(yīng)該采取綜合性的預(yù)防控制措施。首先應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)，對疾控人員、醫(yī)務(wù)人員、高暴露人群進(jìn)行分級分類培訓(xùn)，提高對本病的識別能力、診療水平、報告意識及處置能力。第二，做好公眾健康教育，積極、廣泛地宣傳疾病防治和蜱等媒介昆蟲的防制知識，使廣大群眾掌握最基本的預(yù)防常識，及時有效地采取預(yù)防手段。第三，加強(qiáng)病例管理，在搶救或護(hù)理危重病人時，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸。最后，進(jìn)行環(huán)境清理，必要時采取滅殺蜱等措施，降低生產(chǎn)、生活環(huán)境中蜱等傳播媒介的密度。

[1]衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohwsyjbgs／s8348／201010／49272.htm.2010.

[2]Yu Xue－Jie，Liang Mi－Fang，Zhang Shou－Yin，et al.Fever with Thrombocytopenia Associated with a Novel Bunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011，364（16）：1523－1532.

[3]張永振，周敦金，熊衍文，等.中國淮陽山地區(qū)新蜱傳布尼亞病毒引起的出血熱[J].中華流行病學(xué)雜志，2011，32（3）：209－220.

[4]Marty AM，Jahrling PB，Geisbert TW.Viral hemorrhagic fevers[J].Clin Lab Med，2006，26（2）：345－386.

[5]李德新.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒概述[J].中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志，2011，25（2）：81－84.

[6]Bao CJ，Qi X，Wang H.A novel bunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011，365（9）：862－863.

[7]林玉娣，姚祖述，繆小蘭，等.一起不明原因暴發(fā)疫情的調(diào)查報告[J].疾病監(jiān)測，1998，13（1）：29－30.