淺析小兒先天性食管裂孔疝的外科治療方法

廖文棠

（湘潭縣人民醫(yī)院小兒外科，湖南 湘潭 411228）

在臨床治療中，食管裂孔疝是各種膈疝中最為常見的疾病之一。導(dǎo)致患兒發(fā)生食管裂孔疝的原因既有先天因素還有后天因素。先天性的食管裂孔疝系環(huán)繞食管的膈肌腳發(fā)育正常，加之部分腹內(nèi)臟器經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔疝入胸腔所導(dǎo)致的。下面是我院從2007年2月至2010年4月共收治的24例小兒先天性食管裂孔疝患者，經(jīng)外科手術(shù)治療之后，效果較為良好，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2007年2月至2010年4月共收治24例小兒先天性食管裂孔疝患者，其中男患兒18例，女患兒6例；患兒的年齡均在1.5個(gè)月～14歲，平均年齡為（15.0±24.6）個(gè)月；患兒的體質(zhì)量在3.5～36.1kg，平均體質(zhì)量為（8.94±5.13）kg。

本組患兒在臨床上的表現(xiàn)為：23例患兒出現(xiàn)反復(fù)性的嘔吐，有7例患兒的上消化道出血，有6例患兒并發(fā)肺炎。本組的24例患兒進(jìn)院進(jìn)檢查之后，均呈現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良和貧血，經(jīng)檢測血紅蛋白的濃度為32～135g/L，平均濃度為（95±22）g/L；其中有5例患兒合并了較為嚴(yán)重的貧血病癥，其血紅蛋白的濃度低于65g/L。本組的24例患兒入院之后經(jīng)上消化道造影后確切的診斷，有8例患兒為試滑疝，有6例患兒為食管旁疝，有5例患兒為混合型疝，有3例患兒為巨大型疝；其中還有2例患兒為合并短食管。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)之前的準(zhǔn)備

患兒在手術(shù)之前需要常規(guī)性的檢查、準(zhǔn)備。針對嘔吐比較嚴(yán)重的患兒要對胃腸進(jìn)行減壓，還要為患兒補(bǔ)液，以調(diào)整水電解質(zhì)的平衡度；對于重癥貧血的患兒在手術(shù)前要糾正其貧血現(xiàn)象（輸入紅細(xì)胞懸浮液）；有肺炎的患兒要施行抗炎癥治療；同時(shí)還要密切關(guān)注患兒的精神狀態(tài)。經(jīng)過手術(shù)前的細(xì)心準(zhǔn)備之后分別對患兒采取擇期、急診、亞急診等手術(shù)。

1.2.2 選擇手術(shù)方法和處理方式

本組的24例患兒共計(jì)手術(shù)27例次，18例次經(jīng)腹腔手術(shù)，9例次經(jīng)胸腔手術(shù)；均采取食管裂孔修補(bǔ)加上食管抗反流手術(shù)。在抗反流手術(shù)的過程中，11例次胃底折疊術(shù)；10例次胃小彎腹前壁固定術(shù)；6例次胃底折疊聯(lián)合胃小彎固定術(shù)。

1.2.2.1 修補(bǔ)食管裂孔疝

首先要將疝送入疝囊內(nèi)容還納腹腔，接著解剖檢查食管裂孔的大?。蝗缓蟀凑栈⌒螌⒏鼓で虚_并反折起來，將游離食管的下端進(jìn)行解剖，清楚的分辨裂空兩側(cè)的膈肌腳；同時(shí)還要根據(jù)裂孔的大小在食管的后方使用7號絲線對二支肌束作2～3針間斷性的縫合。在修補(bǔ)裂孔時(shí)要注意：年齡不足6個(gè)月的患兒，修補(bǔ)之后的裂孔能夠通過8號探針，對于年齡超過6個(gè)月的患兒，修補(bǔ)之后的裂孔能夠通過10號探針進(jìn)行檢查。

1.2.2.2 抗反流手術(shù)

①胃底折疊術(shù)：要根據(jù)患兒的腹段食管的長度，在膈肌食管的交界處要需240°～270°環(huán)繞食管將胃底與食管采取間斷性的固定和縫合。②胃小彎固定術(shù)：手術(shù)中，要在患兒胃前壁小彎處采用7號線作3～4針褥式縫合漿肌層，然后適當(dāng)?shù)南蛳吕o，并且要穿過腹直肌、腹直肌前鞘和后鞘之后再將其一同打結(jié)并固定。③BelseyMark IV手術(shù)：主要是經(jīng)患兒的左胸切口徑路，熟練的將疝復(fù)位，接著在食管后對膈肌腳進(jìn)行間斷性的縫合，并縮小擴(kuò)大的裂孔；同時(shí)還要采取二層褥式縫線，將患兒的胃底壁折疊，將其包裹在遠(yuǎn)端的使館前面以及兩側(cè)面，并且還要保留腹段的食管3～4cm之多。

2 結(jié) 果

本組24例患兒手術(shù)均順利完成，手術(shù)之后隨訪時(shí)間為2年至6年時(shí)間之多。不過，手術(shù)之后，有3例患兒復(fù)發(fā)，其余的21例患兒經(jīng)手術(shù)治療之后病癥完全消失，正常的飲食、未出現(xiàn)哽咽感，患兒的健康的生長、發(fā)育，體質(zhì)量也隨著生活質(zhì)量的提升逐漸增加。在手術(shù)之后，復(fù)查食管進(jìn)行鋇餐檢查，可見賁門位于膈下，鋇劑也是順利的通過，其中有2例患兒出現(xiàn)了輕度的反流現(xiàn)象，但未出現(xiàn)胸骨的燒灼感，也沒有出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。在隨訪期間，有3例患兒病癥復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行手術(shù)治療。有2例患兒在手術(shù)完成11個(gè)月之后，原先縫合食管裂孔的縫合線出現(xiàn)了斷裂，導(dǎo)致大部分的胃體以及部分結(jié)腸疝入到胸腔內(nèi)；經(jīng)檢查確證之后施行裂孔疝修補(bǔ)并聯(lián)合胃小彎腹前壁固定術(shù)，手術(shù)之后經(jīng)過4年的隨訪患兒完全康復(fù)。還有1例患兒在第一次手術(shù)完成20個(gè)月之后該病復(fù)發(fā)，第二次行手術(shù)治療，重新修補(bǔ)食管裂孔，并且還聯(lián)合施行胃小彎腹前壁固定術(shù)和BelseyMark IV手術(shù)，患兒在手術(shù)之后，并發(fā)了食管穿孔胸腔瘺，及時(shí)的給予患兒胸腔引流，同時(shí)還要對癥治療：抗菌消炎、抗感染、支持療法等，經(jīng)過1個(gè)多月的治療之后患兒康復(fù)出院。見表1。

表1 24例患兒經(jīng)不同方法手術(shù)后治療效果及復(fù)發(fā)情況[例，%，n=24]

3 討 論

3.1 該病的診斷

近幾年來，為了診斷出食管裂孔疝，已經(jīng)將食管下端測壓以及試管pH檢測技術(shù)作為診斷的手段之一，但是該方法操作起來比較費(fèi)勁、復(fù)雜，大部分患兒很難接受該診斷方法[1]。因此，在臨床診斷中，對于年齡較小的患兒主要行X線診斷方法，該方法既方便又經(jīng)濟(jì)。那么，該病在X線攝片上以及上消化道鋇餐造影檢查的重點(diǎn)在于：①在攝片上可見患兒的胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃泡影，但是左上腹的胃泡影變小或者是完全消失不見；②賁門位置是否向上進(jìn)入后縱膈或者是隨體位而上下移動，從而能確定其食管裂孔疝的類型；③要注意患兒幽門排空的情況，檢查的時(shí)候盡可能的排除患兒肥厚性幽門狹窄[2,3]。

3.2 治療方法

臨床上出現(xiàn)的食管裂孔疝疾病中最常見的是Ⅰ型。對于病癥較輕的患兒科行保守治療，在經(jīng)過3個(gè)月的保守治療之后若病癥沒有改善則要考慮采取手術(shù)治療。在目前來講，治療該病時(shí)，通常是選取綜合性的手術(shù)方法進(jìn)行治療，這些方法主要包括胃食管抗反流手術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)、幽門環(huán)肌切開手術(shù)等。本組的24例患者均是采取綜合性的手術(shù)治療，并取得了良好的療效。因此，總結(jié)出如下幾點(diǎn)體會：①大部分患兒可經(jīng)腹腔進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷面積較小，并發(fā)癥也很少見，且療效良好；針對復(fù)發(fā)性的疝以及合并短食管患兒最好選取經(jīng)胸腔手術(shù)，該方法有助于組織清晰的暴露于醫(yī)生視野內(nèi)，操作起來簡單、方便，對恢復(fù)食管下端高壓區(qū)可優(yōu)于其他方法，但是該手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等造成的影響比經(jīng)腹手術(shù)大。②患兒先天性食管裂孔疝與成人的不同，該病常常伴有膈肌腳發(fā)育不良，很難辨析。所以，在手術(shù)的過程中，醫(yī)生要詳細(xì)的分辨左右兩側(cè)的膈肌腳，并且還要在食管后將裂孔縫合縮小，通常采用的7號絲線進(jìn)行間斷性的縫合?？p合膈肌腳的時(shí)候，組織盡量要多，打結(jié)要可靠。優(yōu)于因幼兒的肌束質(zhì)地稍微較嫩，操作中很容易被切割，因而在打結(jié)的時(shí)候不能太緊。本組的3例患兒在手術(shù)之后復(fù)發(fā)都是與縫合線的失效有關(guān)聯(lián)，所以術(shù)中的縫合要引起足夠的重視。③抗反流手術(shù)方式的選擇。因?yàn)閮和翘幱谏L期和發(fā)育期，因此，反流手術(shù)的選擇和做法上與成年人有很大的區(qū)別[4]。本組患者主要是選取胃底折疊術(shù)，Boerema手術(shù)以及BelseyMark IV手術(shù)。選擇術(shù)式時(shí)要根據(jù)患兒的年齡、腹腔段食管長度等進(jìn)行綜合性的思考：不足6個(gè)月的患兒，若是施行了食管裂孔修補(bǔ)手術(shù)之后，腹腔食管的長度能達(dá)到3cm以上，超過6個(gè)月的患兒則能達(dá)到4cm以上，那么可以選取胃底折疊術(shù)來抗反流；施行食管裂孔修補(bǔ)手術(shù)之后，不足6個(gè)月患兒腹腔食管長度介于2～3cm，6個(gè)月以上患兒則介于3～4cm的，可以選選取Boerema手術(shù)來抗反流；若是在施行修補(bǔ)術(shù)之后，不足6月患者的腹腔食管長度不足2cm，6月以上患兒不足3cm，則選取Boerema手術(shù)聯(lián)合胃底折疊手術(shù)來抗反流；針對合并短食管的患者則選取BelseyMarkⅣ手術(shù)重建食管裂孔。④矯正食管裂孔疝的重難點(diǎn)在于對短食管的處理。雖然處理的方法有很多種，但一定要按照手術(shù)過程中的具體情況選擇最合適的方法，同時(shí)還要做好患兒圍術(shù)期的處理以及出院之后的宣傳教育。⑤對患兒的幽門、食管狹窄進(jìn)行探查。針對合并幽門肥厚性狹窄患者需要同時(shí)進(jìn)行幽門環(huán)肌的切開術(shù)；對于合并食管狹窄的患兒需要根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)之后的擴(kuò)張或者是狹窄段的切除術(shù)。

3.3 手術(shù)之后的處理

患兒在手術(shù)完成之后，要保持患兒胃腸減壓管的再為和通常是尤其重要的。降低胃體的張力，不僅能加速胃功能的恢復(fù)，還有助于重建后的食管裂孔和His角的恢復(fù)。當(dāng)患兒的胃腸功能恢復(fù)正常之后即可拔出胃腸減壓管，并給予正常的飲食。

總而言之，對該病的治療，是在行修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)還要結(jié)合不同的抗反流手術(shù)，根據(jù)本組的療效來看，其治療的結(jié)果較為滿意。經(jīng)過腹腔鏡、胸腔鏡或者是內(nèi)鏡的輔助下微創(chuàng)食管裂孔疝的治療，其創(chuàng)傷面積較小，恢復(fù)較快，這有可能成為今后治療該病的首選法。

[1]刁強(qiáng),鄭玲,李林,食管瘺的影像學(xué)診斷及介入治療價(jià)值評估[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(1):40-43.

[2]裘華興.兒童胃食管返流的檢查方法及臨床X線分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(12):1511-1513.

[3]嵇武,黎介壽.微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科中的應(yīng)用進(jìn)展和展望[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(2):191-194.

[4]汪芳裕,朱人敏,張新華.內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的臨床病理研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(1):36-38.