醫(yī)院設(shè)備保修管理低效的經(jīng)濟學(xué)分析

郭新奇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100730

1 醫(yī)療設(shè)備保修管理的概念與現(xiàn)狀

隨著知識經(jīng)濟時代的到來，醫(yī)院的競爭越來越激烈。各家醫(yī)院為了提高競爭力，不惜花費巨資購買各種大型高精尖的醫(yī)療設(shè)備。由于醫(yī)院維修人才缺乏、廠家技術(shù)壟斷[1]、關(guān)鍵配件來源限制等原因，醫(yī)院為了保證購買的醫(yī)療設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，不得不購買保修合同，把一些大型醫(yī)療設(shè)備委托給廠家或者代理商在合同期內(nèi)實施維修服務(wù)。然而，保修服務(wù)的缺陷非常明顯：一方面，廠家無法保證響應(yīng)時間的快捷，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備的停機時間延長，醫(yī)療設(shè)備無法發(fā)揮它們應(yīng)有的經(jīng)濟和社會效益[3]；另一方面，醫(yī)院完全依賴于廠商的配件供應(yīng)，缺乏談判籌碼，使得保修費用失控，導(dǎo)致醫(yī)院維修成本越來越高，給醫(yī)院和社會造成了不容忽視的損失。

2 醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的經(jīng)濟學(xué)分析

2.1 基于委托——代理理論對醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的分析

2.1.1 “委托——代理”理論

詹森和麥克林認為委托代理關(guān)系是一種契約關(guān)系，在此種契約下，委托人授權(quán)代理人代表他們行事，并授予其某些決策權(quán)。由于委托人與代理人在激勵與責(zé)任方面的不一致性或者矛盾、信息分布的非對稱性、監(jiān)督激勵機制的缺乏、以及契約的不完全性等，代理人有可能背離委托人的利益或者不忠實委托人意圖而采取機會主義行為，發(fā)生道德風(fēng)險和逆向選擇，隨之而產(chǎn)生的委托代理成本問題困擾著委托代理關(guān)系的良好運行[7]。

2.1.2 醫(yī)療設(shè)備保修領(lǐng)域的委托——代理關(guān)系

在醫(yī)療設(shè)備保修領(lǐng)域的委托代理關(guān)系中，醫(yī)院是醫(yī)療設(shè)備的所有者，所以可被定義為委托方，依法享有對醫(yī)療設(shè)備的所有權(quán)和使用權(quán)。而與醫(yī)院簽訂保修合同的廠家可看作是醫(yī)療設(shè)備保修的代理方，通過簽訂契約形成委托代理關(guān)系，依法享有醫(yī)療設(shè)備保修的執(zhí)行權(quán)，醫(yī)療設(shè)備保修的委代理關(guān)系，見圖1。

2.1.3 委托——代理關(guān)系下醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的傾向分析

（1）約束、激勵及監(jiān)督體制不健全造成的低效。目前在我國，還沒有一款真正的帶有法律效力的統(tǒng)一的保修合同，委托人與代理人的合同基本是各個醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗與廠家簽訂，導(dǎo)致約束與監(jiān)督的內(nèi)容不健全，委托方對激勵機制的設(shè)計很模糊。

圖1 醫(yī)療設(shè)備保修的委托代理關(guān)系

其次，由于委托者是一個包括設(shè)備科、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室等相關(guān)部門的綜合群體，因此權(quán)利分散，委托者約束、監(jiān)督代理者的積極性并不強，使代理人增加了發(fā)生道德風(fēng)險的可能，從而導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備保修管理中的低效。

最后，有一些廠家為了自己的經(jīng)濟利益，搞技術(shù)壟斷，封鎖技術(shù)資料，設(shè)置維修密碼程序。然而，作為委托人中行使監(jiān)督管理職能中最重要的一環(huán)—設(shè)備科，由于信息的嚴重不對稱而缺乏足夠的技術(shù)能力，使得監(jiān)督難度加大，導(dǎo)致委托人對代理人很難形成有效的約束。

（2）委托人腐敗和尋租問題導(dǎo)致的低效。委托人監(jiān)督代理人的動力源于其擁有剩余索取權(quán)，但是醫(yī)療設(shè)備保修的委托代理關(guān)系中，代表醫(yī)院行使委托人職能的相關(guān)人員擁有選擇和監(jiān)督代理人的權(quán)力，卻不擁有剩余索取權(quán)，即他們的監(jiān)督努力程度和他們的收入水平無關(guān)，并且無需承擔(dān)決策風(fēng)險。這不僅會誘發(fā)代理人的尋租活動，而且監(jiān)督者本身也可能主動以權(quán)謀私、主動創(chuàng)造腐敗的土壤[4]，給醫(yī)院和社會造成重大損失。

（3）代理人道德風(fēng)險引發(fā)的低效。廠家始終是以利益最大化為目標，在簽訂和執(zhí)行保修合同時，作為代理人的廠家會利用手中的決策權(quán)，減少自己的付出，增加自己的福利，而不惜損害委托人的利益。如某些廠家對于未購買保修合同的設(shè)備采取提供高價配件和怠慢響應(yīng)的服務(wù)[3]，“要挾”醫(yī)院購買保修合同。而在執(zhí)行保修合同時，有意制造“技術(shù)陷阱”和程序“地雷”，迫使醫(yī)院長期依賴廠家保修。

（4）委托鏈條的長度造成的低效[8]。因為代理人對設(shè)備的行政管理是從上而下行使權(quán)力，所以在代理人的內(nèi)部還存在著層層委托、層層代理的委托代理關(guān)系。從初始委托人醫(yī)院到初始代理人院長，再到最終代理人工程師所需要經(jīng)過的中間層可能多達3～4個，醫(yī)院內(nèi)部的委托代理關(guān)系，見圖2。層級增多，意味著信息的傳輸更容易失真和滯后。過多的委托代理關(guān)系不僅可能造成代理人對委托人目標的執(zhí)行扭曲與偏離，而且會模糊委托人與代理人的權(quán)責(zé)關(guān)系，導(dǎo)致激勵機制弱化。

圖2 醫(yī)院內(nèi)部的委托代理關(guān)系

2.2 基于博弈論對醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的傾向分析

2.2.1 博弈論

博弈論，亦名“對策論”，它是指在一定的規(guī)則約束下，根據(jù)信息分析及能力判斷，研究多個決策主體之間行為相互作用及其相互平衡，以使收益或效用最大化的一種對策理論[5]。博弈論由3個基本要素組成：一是局中人；二是策略集；三是收益。可以定義或量化的局中人的利益，不僅與該局中人自身所選擇的策略有關(guān)，而且與其他局中人所取定的一組策略有關(guān)。

2.2.2 醫(yī)療設(shè)備保修管理領(lǐng)域的博弈關(guān)系

（1）從局中人的角度來看，醫(yī)院行政主管、廠家、設(shè)備工程師構(gòu)成博弈的主要參與人。

（2）從策略選擇來看，各個局中人會依據(jù)自己效用最大化的原則，采取可能的若干種選擇，形成博弈的策略集。也就是未來的得失，決定著現(xiàn)在的策略。

（3）從收益的角度來看，博弈各方都會選擇使自己效用最大化的策略進行博弈。這些利己行為的最終結(jié)局是一個納什均衡（非合作博弈理論），也是對所有人都不利的結(jié)局[8]。

2.2.3 基于博弈論的低效原因分析

（1）信息不對稱。信息的作用在博弈之中非常重要。將博弈論還原到現(xiàn)實，人們不再完全理性，并不規(guī)范統(tǒng)一的保修合同不能保證相互之間存在著利益沖突的博弈主體披露其真實信息，因而，信息流動會受到利益阻礙，這是一個很大的障礙。廠家因為擁有技術(shù)壟斷的信息優(yōu)勢，所以能夠在博弈過程中搶占到信息高地，并獲得巨大的收益。另外，醫(yī)院內(nèi)部頻繁的人事變動加劇了信息的不對稱現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備保修管理的低效。

（2）博弈主體不到位。① 在我國，各級醫(yī)院的行政主管擁有制定保修管理規(guī)范和執(zhí)行合同管理的權(quán)力，卻沒有博弈三方以外的局外人對其進行監(jiān)督和約束。他們在履行管理職能的過程中，具有明顯的經(jīng)濟人特征，有個人效用最大化的傾向性，所以，很容易成為廠家尋租的主要目標。② 由于缺乏相應(yīng)的激勵機制，作為監(jiān)督和約束廠家的設(shè)備工程師，很可能出現(xiàn)事不關(guān)己，消極應(yīng)付的現(xiàn)象[10]。③ 國外的醫(yī)療設(shè)備行業(yè)，第三方維修的力量非常強大，一定程度上制約了廠家的技術(shù)壟斷行為。但是在我國，第三方維修這個博弈主體基本處于缺失狀態(tài)，使得本來是多個廠家和醫(yī)院共同博弈的模式變成了單個廠家直接和醫(yī)院對話的模式。④ 在現(xiàn)實的博弈中還可能出現(xiàn)三方的任意兩方隱蔽結(jié)盟，造成實際的博弈主體數(shù)量變化，從而導(dǎo)致第三方利益受損。

（3）缺乏良好的博弈過程。目前，政府采購制度相對比較成熟，由于實現(xiàn)了監(jiān)督的有效性和決策的透明化，有效地遏止了采購中的尋租行為，提高了公共支出的效率。然而，我國在保修合同領(lǐng)域的相關(guān)制度還是一片空白，多方自由博弈的結(jié)果既無法兼顧各方的利益，也難以形成自覺自律的行為。

制度經(jīng)濟學(xué)假定個體只有有限理性，每個個體的理性行為都可能導(dǎo)致集體的非理性，所以需要完善的制度來限定其允許的范圍，防止此種非理性的出現(xiàn)[6]。而制度的形成不僅需要政府有關(guān)部門的介入，更離不開局中人的充分博弈。醫(yī)療設(shè)備保修合同的制度也不例外，它需要一個多方參與的、重復(fù)的、充分的博弈過程。

2.3 分析結(jié)論

通過兩種經(jīng)濟學(xué)理論分析醫(yī)療設(shè)備保修領(lǐng)域的行為表明：

（1）在約束無效率、激勵不明確、信息不對稱的情況下，設(shè)備保修管理低效是多方博弈均衡的必然結(jié)果。各級行政主管作為理性的經(jīng)濟人，由于擁有購買保修合同的權(quán)力優(yōu)勢，并且沒有相應(yīng)的制度約束和局外人監(jiān)督，其設(shè)租和抽租活動不可避免。

（2）設(shè)備工程師作為醫(yī)院委托管理設(shè)備的最終代理人，盡管其擁有專業(yè)角度監(jiān)督和管理合同執(zhí)行質(zhì)量的義務(wù)，但是由于缺乏相應(yīng)的激勵機制以及技術(shù)上的信息劣勢，在博弈過程中有逐漸弱化和邊緣化的趨勢。

（3）廠家作為保修合同的代理人，由于擁有技術(shù)和配件雙壟斷的優(yōu)勢，在相關(guān)政策相對確定、沒有第三方約束的情況下，可以在博弈過程中獲得較大的收益。

3 解決醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的的政策和措施

基于上面兩種經(jīng)濟學(xué)理論的分析結(jié)論，我們畫出如圖3所示的博弈關(guān)系圖，通過觀察這個關(guān)系圖，可以總結(jié)出約束、激勵和信息是造成醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的主要因素。

為了能夠提高醫(yī)療設(shè)備保修管理的效率，筆者從這3個因素入手，提出5條應(yīng)該采取的政策和措施。

圖3 醫(yī)療設(shè)備保修領(lǐng)域的博弈關(guān)系圖

（1）各級相關(guān)部門在規(guī)劃未來發(fā)展戰(zhàn)略時，應(yīng)從思想上認識到醫(yī)療設(shè)備保修的重要性，準確理解相關(guān)主體的博弈流程，并對這個領(lǐng)域做出明確的建設(shè)和管理標準，及時制定或修改相關(guān)的管理制度。

（2）政府要借鑒國外醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的成功經(jīng)驗，大力支持第三方維修模式的發(fā)展[1]，建立一定的技術(shù)資格準入制度，爭取使醫(yī)療設(shè)備保修領(lǐng)域形成一個良性競爭的局面，徹底改善目前供貨商一家獨大、霸王條款的局面。

（3）衛(wèi)生主管機關(guān)必須構(gòu)建詳細的保修制度和買保流程，對相關(guān)人員的權(quán)責(zé)做出明確界定，加強對醫(yī)院各級主管的監(jiān)督，將買保人與供應(yīng)廠家之間的博弈由合謀型的合作博弈變?yōu)椤扒敉嚼Ь场毙偷姆呛献鞑┺?，避免?quán)力分散、責(zé)任不明的局面，杜絕以權(quán)謀私、尋租行為的發(fā)生，徹底解決目前醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的問題。

（4）制定出統(tǒng)一的保修合同范式[2]，在合同上面應(yīng)該充分體現(xiàn)設(shè)備領(lǐng)域的質(zhì)量要求，努力將技能和信息效益轉(zhuǎn)換為可以核算的賬面收益，為開展全面的質(zhì)量管理掃清障礙。同時，明確規(guī)定廠家必須對設(shè)備工程師提供維修級別的技術(shù)培訓(xùn)，破除博弈過程中的信息障礙，爭取將醫(yī)院的維修成本降低到最小水平[3]。

（5）在整個醫(yī)學(xué)工程行業(yè)不受重視的背景下，各級醫(yī)院應(yīng)該完善對工程師的激勵機制[11]，提高設(shè)備工程師的積極性和責(zé)任心，讓工程師自覺主動地參加繼續(xù)教育、更新專業(yè)知識，不斷提高維修服務(wù)水平。同時，對大型醫(yī)療設(shè)備建立消耗、維修和保養(yǎng)的所有檔案[9]，保證工程師能夠從專業(yè)的角度評估保修合同的必要性和可行性，切實履行對供貨廠家的監(jiān)督和約束職能。

4 小結(jié)

基于委托——代理理論和博弈論的分析，本文探討了關(guān)于醫(yī)療設(shè)備保修管理低效的各種原因，并勾畫了相關(guān)博弈主體的關(guān)系圖，總結(jié)出約束、激勵和信息是影響管理低效的3個主要因素，最后針對這3個因素提出應(yīng)該采取的各種政策選擇。假如各級相關(guān)部門能夠采取積極有效的制度和措施，設(shè)備保修管理低效的現(xiàn)象就有可能被改善。我們相信，醫(yī)院的保修管理制度會越來越健全，買保、監(jiān)保和退保流程會越來越規(guī)范！

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