熊勇 王心吉 憲源 黃新全 張奕文
腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用分析
熊勇①王心吉①憲源①黃新全①?gòu)堔任蘑?/p>
目的:探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的臨床療效。方法:選取筆者所在醫(yī)院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者,其中95例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療(以下簡(jiǎn)稱觀察組),80例采取常規(guī)開腹手術(shù)(以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組),比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)的區(qū)別。結(jié)果:175例患者均順利完成手術(shù),術(shù)后所有患者均獲得隨訪,觀察組在手術(shù)時(shí)間上與對(duì)照組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組在引流管置入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及感染的發(fā)生率上明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石具有良好的療效,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)時(shí)間快,患者容易接受。
腹腔鏡; 膽道鏡; 膽道結(jié)石
膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病癥,發(fā)病原因多與膽道感染有關(guān),當(dāng)膽道出現(xiàn)梗阻,則會(huì)造成細(xì)菌迅速繁殖形成膽管炎癥,細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散則可引起身體其他部位感染,持續(xù)梗阻則可引起膽囊炎、黃疸等癥狀,嚴(yán)重者可危及生命[1-2]。目前,清除膽石的主要手段為手術(shù)治療,隨著腹部外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)開腹手術(shù),取得了良好效果,筆者選取本院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者,進(jìn)行了對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者,其中男114例,女61例,年齡19~46歲。病程2個(gè)月~27年;病位:109例膽囊合并膽總管結(jié)石,28例膽囊合并膽總管結(jié)石,17例為單純性膽總管結(jié)石,11例為膽總管結(jié)石合并肝吸蟲病,10例為膽總管結(jié)石合并左肝右肝管結(jié)石。154例(88%)有不同程度膽道感染癥狀。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、CT或MRCP等影像學(xué)檢查。按照手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組(95例)和對(duì)照組(80例),兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療,具體操作:術(shù)前準(zhǔn)備,氣管內(nèi)插管全麻、氣腹。手術(shù)方法選擇四孔法腹腔鏡手術(shù),解剖膽囊三角,對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎,在結(jié)扎膽囊管后充分暴露膽總管,并使膽總管保持適度張力,避開血管,隨后于十二指腸上1 cm膽總管前方切開0.5~1 cm的縱行切口(可依照結(jié)石大小適度延長(zhǎng)切口)。從劍突下套管置入纖維膽道鏡,對(duì)膽總管及肝內(nèi)膽管進(jìn)行探查,隨后處理結(jié)石。膽總管結(jié)石:結(jié)石小于1 cm,直接通過(guò)膽道鏡下用套石籃套取結(jié)石;結(jié)石大于1 cm,可先在膽道鏡下使用碎石儀擊碎結(jié)石,然后選用套石籃套取結(jié)石,探查膽總管及肝內(nèi)膽管。肝內(nèi)膽管結(jié)石:多需碎石后取出。如不能一次取盡,則可保留T管,6~8周后經(jīng)竇道用纖維膽道鏡取出。取石完成后取出膽道鏡,根據(jù)膽道擴(kuò)張程度選取適合的引流管。對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流管置入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析,計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組術(shù)后有2例殘余結(jié)石,8周后給予3T管竇道膽道鏡取石,均治愈,有4例拔除T管后出現(xiàn)不同程度的膽瘺,均在保守治療后治愈。兩組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間2~12個(gè)月,隨訪率100%。對(duì)照組有2例患者術(shù)后仍膽總管擴(kuò)張,出現(xiàn)反復(fù)膽道感染,給予膽腸吻合術(shù)后治愈2例總管結(jié)石患者術(shù)后仍膽總管擴(kuò)張,膽總管出口相對(duì)狹窄,反復(fù)發(fā)生膽道感染,行膽腸吻合術(shù)后治愈。有7例膽總管結(jié)石患者再次復(fù)發(fā),經(jīng)行第二手術(shù)后痊愈。
經(jīng)過(guò)治療后,兩組患者在手術(shù)時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在引流管置入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及感染發(fā)生率上明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。兩組膽汁泄漏發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但總體并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=7.364,P<0.01),詳見(jiàn)表1。
表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)觀察
目前,臨床上對(duì)于治療膽道結(jié)石有多種治療方式,但每種方式均有不同的缺點(diǎn),開腹手術(shù)創(chuàng)傷面積大、ERCP碎石取石并腹腔鏡下膽囊切除費(fèi)用較高、ERCP切開十二指腸乳頭能增加逆行感染機(jī)會(huì)[3],而這些問(wèn)題在在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石均能有效地避免。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),已被廣大肝膽外科醫(yī)生接受。本組通過(guò)對(duì)其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn),引流管置入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率上腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。
但是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽道結(jié)石手術(shù)上也有其自身的局限性,在腔鏡下難以分離的粘連、出血,膽管狹窄,醫(yī)源性損傷等因素下仍較難行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療,故此法不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)方式[4]。另外,對(duì)于術(shù)后拔除T管的標(biāo)準(zhǔn)指證目前仍未確定,患者行腔鏡探查術(shù)后所形成的T管竇道較晚,故留置時(shí)間也較長(zhǎng)[5],目前認(rèn)為應(yīng)不小于4周。而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的高齡患者,需滯留8周[6],本組報(bào)道中有3例因竇道未完全形成拔管后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎,故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石仍需要廣大臨床工作者進(jìn)一步實(shí)踐研究。
[1] 盧小明,鄭啟昌,蔡小棠,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2004,11(3):296-297.
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[5] 譚黃業(yè),韋小波.膽道鏡技術(shù)在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(14):396-397.
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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.017
①?gòu)V東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518106
熊勇
2012-09-04) (本文編輯:連勝利)