浙江省中藥飲片使用問(wèn)題及思考

王平洋

（浙江省醫(yī)保中心 杭州 310025）

浙江省中藥飲片使用問(wèn)題及思考

王平洋

（浙江省醫(yī)保中心 杭州 310025）

中藥飲片使用出現(xiàn)費(fèi)用及單方費(fèi)用上漲迅猛的趨勢(shì)，濫用稀貴藥品、中醫(yī)師超規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和單方面讓利吸引患者等違法、違規(guī)行為也日漸增多。其原因是多方面的，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨利思想明顯，行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施缺失及患者中醫(yī)藥知識(shí)匱乏等。為此，應(yīng)制定科學(xué)的費(fèi)用控制機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管，加強(qiáng)行業(yè)及醫(yī)保定點(diǎn)管理。

中藥飲片；問(wèn)題；思考

近年來(lái)，中藥飲片以價(jià)格低廉、效果良好、獲取方便等優(yōu)點(diǎn)成為患者診治的重要手段，深受醫(yī)保參保者喜愛(ài)。不過(guò)，由于中藥材自然資源逐步耗竭，飲片趨向規(guī)模化人工養(yǎng)殖，市場(chǎng)化運(yùn)行等原因，中藥飲片使用習(xí)慣、品種選擇和處方劑量發(fā)生了很大變化，其使用和管理出現(xiàn)了一些問(wèn)題。

1 中藥飲片使用中的問(wèn)題

1.1 費(fèi)用持續(xù)快速上漲

2006-2011年，浙江省本級(jí)醫(yī)保中藥飲片費(fèi)用呈持續(xù)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)（見(jiàn)圖1），6年間增長(zhǎng)近5.5倍，同期中藥材價(jià)格僅上漲約42%，顯然，價(jià)格因素不是中藥飲片費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因。

1.2 單方費(fèi)用上漲迅猛

近年來(lái)，我省形成以大中型中醫(yī)院為主干，各種民辦中醫(yī)門(mén)診部為補(bǔ)充的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局。2006-2011年間，中醫(yī)門(mén)診部中藥飲片單方費(fèi)用上漲迅猛：中醫(yī)處方單方費(fèi)用從274元上升到827元，增長(zhǎng)3.1倍，高于同期公立中醫(yī)院?jiǎn)畏劫M(fèi)用和省本級(jí)醫(yī)保門(mén)診次均費(fèi)用（見(jiàn)圖2）；醫(yī)保規(guī)定病種（腎病、腫瘤或其他慢性重?。?，中醫(yī)處方單方費(fèi)用從928元上升到2144元，增長(zhǎng)2.3倍，高于同期公立中醫(yī)院規(guī)定病種單方費(fèi)用和省本級(jí)醫(yī)保規(guī)定病種次均費(fèi)用（見(jiàn)圖3）。

圖1 2006-2011年中藥飲片費(fèi)用情況

圖2 2006-2011年中醫(yī)門(mén)診部和公立中醫(yī)院?jiǎn)畏劫M(fèi)用比較

圖3 2006-2011年中醫(yī)門(mén)診部和公立中醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定病種單方費(fèi)用比較

1.3 醫(yī)療行為不規(guī)范

（1）濫用稀貴藥。從處方藥味來(lái)看，中醫(yī)門(mén)診部每張?zhí)幏酱蠖喑^(guò)25味，公立中醫(yī)院一般在12-18味之間。從具體藥品來(lái)看，中醫(yī)門(mén)診部使用穿山甲、鐵皮石斛、川貝等稀貴藥品十分普遍，甚至“每人必用”，其行為直接導(dǎo)致了處方價(jià)格飆升。個(gè)別中醫(yī)門(mén)診部還存在稀貴藥材出入庫(kù)賬面數(shù)額不符等情況，這說(shuō)明中醫(yī)門(mén)診部不同程度存在串換藥品等欺騙患者行為。

（2）中醫(yī)師超規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！墩憬♂t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號(hào)）規(guī)定，醫(yī)師最多只能申請(qǐng)3個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。由于中醫(yī)門(mén)診部發(fā)展速度較快，中醫(yī)師明顯不足，受利益驅(qū)動(dòng)，一些名老中醫(yī)流動(dòng)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)已遠(yuǎn)超3個(gè)，還有的瞞著第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在外執(zhí)業(yè)，有的則請(qǐng)病假在外執(zhí)業(yè)。

（3）單方面讓利。為吸引患者，部分中醫(yī)門(mén)診部采取免掛號(hào)費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)交通費(fèi)、串換藥品甚至代為負(fù)擔(dān)醫(yī)保自付費(fèi)用等“讓利”手段，既違反醫(yī)保法律法規(guī)，又造成不正當(dāng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

2 成因分析

中藥飲片使用問(wèn)題的內(nèi)因是市場(chǎng)環(huán)境下經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，外因則是缺乏針對(duì)中醫(yī)藥特點(diǎn)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管，具體包括以下幾個(gè)方面。

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨利思想明顯

目前省本級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)公立中醫(yī)院和中醫(yī)門(mén)診部共30家，除少數(shù)大型公立中醫(yī)院外，大多數(shù)是規(guī)模較小的中醫(yī)門(mén)診部。在市場(chǎng)環(huán)境下，許多中醫(yī)門(mén)診部和執(zhí)業(yè)中醫(yī)師漠視辦醫(yī)行醫(yī)宗旨，一切從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)，辦醫(yī)者急功近利，行醫(yī)者唯利是圖，管理松散，甚至出現(xiàn)走私稀貴中藥材、重復(fù)使用已煎煮中藥材、處方醫(yī)師按比例提成等違規(guī)違法事件。

2.2 行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施缺失

中醫(yī)屬經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，與西醫(yī)相比，缺少準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范，模糊空間相對(duì)較大，管理者很難對(duì)具體醫(yī)療行為進(jìn)行客觀評(píng)估。中藥材價(jià)格目前又按農(nóng)副產(chǎn)品管理，受市場(chǎng)影響較大。行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施也相對(duì)缺乏，行業(yè)內(nèi)的專(zhuān)業(yè)管理（處方點(diǎn)評(píng)等）尚未形成規(guī)范。如瀕危動(dòng)植物藥材管理就缺乏剛性，國(guó)家林業(yè)局、衛(wèi)生部等部門(mén)頒布的《關(guān)于加強(qiáng)賽加羚羊、穿山甲、稀有蛇類(lèi)資源保護(hù)和規(guī)范其產(chǎn)品入藥管理的通知》（林護(hù)發(fā)[2007]242號(hào))，對(duì)穿山甲等稀貴動(dòng)植物要求定點(diǎn)使用，但各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就未嚴(yán)格執(zhí)行。

2.3 患者中醫(yī)藥知識(shí)匱乏

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇中醫(yī)門(mén)診部就診的，多是惡性腫瘤、心腦血管疾病、肝腎疾病患者或頸腰疼痛的慢性病人，他們對(duì)生命、健康的關(guān)注度高于其他人群。但患者普遍缺乏中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)，往往持有“中藥無(wú)毒”等錯(cuò)誤觀念，受讓利手段等誘惑，長(zhǎng)期服用中藥，個(gè)別患者甚至因持續(xù)服用中藥出現(xiàn)“藥毒”反應(yīng)，嚴(yán)重影響肝腎功能。

3 對(duì)策

中藥飲片使用暴露出的問(wèn)題，不但對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展不利，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩珮?gòu)成威脅，也會(huì)損害廣大參保者的健康權(quán)益。

3.1 加強(qiáng)費(fèi)用控制

在充分調(diào)研、專(zhuān)家論證的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)的費(fèi)用控制機(jī)制。如，以前3年省級(jí)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥單貼價(jià)格平均數(shù)為基準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和中藥原材料價(jià)格變動(dòng)情況，確定下一年度中藥飲片的單貼平均價(jià)格，年中根據(jù)運(yùn)行情況適度調(diào)整，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按項(xiàng)目付費(fèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付80%的費(fèi)用，年終統(tǒng)一結(jié)算，對(duì)價(jià)格控制較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超過(guò)平均價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則采用分擔(dān)機(jī)制，把控制中藥處方價(jià)格的責(zé)任界定給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遏制中藥處方價(jià)格的不合理增長(zhǎng)。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

（1）規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在全省范圍內(nèi)建立“醫(yī)師庫(kù)”，規(guī)范中醫(yī)師服務(wù)行為。重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)門(mén)診部中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況，分析他們?cè)诓煌嗅t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單方費(fèi)用，對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的中醫(yī)師跟蹤管理，并將相關(guān)情況通報(bào)中醫(yī)藥管理部門(mén)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)違反多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定的中醫(yī)師處方，明確不予給付。

（2）加強(qiáng)日常審核稽查。進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管軟件，加強(qiáng)日常審核稽查，嚴(yán)肅查處不規(guī)范的中醫(yī)藥服務(wù)行為。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，根據(jù)稽查結(jié)果，獎(jiǎng)勵(lì)嚴(yán)格管理的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)管理混亂、費(fèi)用不合理增長(zhǎng)嚴(yán)重的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

（3）引入第三方審計(jì)。聘請(qǐng)獨(dú)立的審計(jì)事務(wù)所對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)，對(duì)中醫(yī)師提成、中藥進(jìn)銷(xiāo)等問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，對(duì)違反規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

3.3 加強(qiáng)行業(yè)及醫(yī)保定點(diǎn)管理

規(guī)范中醫(yī)門(mén)診部準(zhǔn)入管理，提高準(zhǔn)入門(mén)檻，合理控制中醫(yī)門(mén)診部數(shù)量。加強(qiáng)中醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理，加強(qiáng)中藥材價(jià)格管理，規(guī)范稀有動(dòng)植物入藥管理，規(guī)范中醫(yī)處方點(diǎn)評(píng)等。此外，也應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，不宜再授予大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)附近的中醫(yī)門(mén)診部醫(yī)保定點(diǎn)資格。

[1]浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號(hào)）[E].2011

[2] 關(guān)于加強(qiáng)賽加羚羊、穿山甲、稀有蛇類(lèi)資源保護(hù)和規(guī)范其產(chǎn)品入藥管理的通知（林護(hù)發(fā)[2007]242號(hào)）[E].2007

[3]2006-2011浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料[E].2006-2011.

[4]山醫(yī).中藥湯劑定價(jià)亟待規(guī)范[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào), 2011-09-30(3).

Problems And Considerations of the Use of Chinese Herbal Pieces in Zhejiang Province

Pingyang Wang (Zhejiang provincial medical insurance service center, Hangzhou, 310007)

There were the trends that the costs of Chinese herbal pieces continued to rise and the single prescription rose rapidly.At the same time, illegal behaviors such as the abuse of precious drugs, illegal practices by traditional Chinese physicians in multiple medical institutions, unilateral concessions to attract patients and so on, kept growing.The reasons were various, for example, the medical intuitions and medical staffs displayed obvious interest-driven, the supervisions of the industry and health insurance absented and the patients’ knowledge of Chinese traditional medicine lacked, et al.Therefore, we should develop scientific cost control mechanisms, strengthen the supervisions of medical behaviors and reinforce the designated managements of the industry and health insurance.

chinese herbal pieces, problems, considerations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.17

2012-9-7

王平洋，浙江省醫(yī)保中心主任，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）