農(nóng)村實施“基藥”的問題與建議
——從“看病難”衍生出的“配藥難”說起

周壽祺

（九三學社蘇州市委咨詢委員會 蘇州 215006）

農(nóng)村實施“基藥”的問題與建議
——從“看病難”衍生出的“配藥難”說起

周壽祺

（九三學社蘇州市委咨詢委員會 蘇州 215006）

本文不是對農(nóng)村實施國家基本藥物制度的全面評估,只是通過調(diào)查如實反映實施后出現(xiàn)的內(nèi)容、地域、功能、層級、處方權(quán)限等界限不清,招致群眾、院方、醫(yī)生、保方、領導的不滿意。對此,提出要從實字上做文章,下功夫, 整合用藥目錄、找準“切入口”、 劃清“底線”與“頂線”、明確招標主體、堅持科學決策等政策性建議,以供修訂“基藥”時參考。

基本藥物；免費供給；實事求是

看病難不難？有的說“難”！多年來“兩會”前網(wǎng)上調(diào)查，常占前三位；也有的說“不難”，有位衛(wèi)生廳領導說，中國看病比美國還方便；還有的說，“難”又“不難”，衛(wèi)生部一位領導說，看病到基層不難，到醫(yī)院找專家有點難。

1 五方不滿意

1.1 群眾不滿意?？床。瑥木驮\的內(nèi)容來說，大體上包括診斷（物理與化學診斷）和治療（藥物與非藥物），其中藥物治療是主要手段。

可實施國家基本藥物制度（以下簡稱“基藥”）后，診斷倒不太難，而配藥倒難了。群眾反映，到村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好多藥配不到，就連《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥也配不到，只得往醫(yī)院跑，不僅費時，還費錢。著名“陽澄湖大閘蟹”產(chǎn)地之一的陽澄湖鎮(zhèn)居民，到區(qū)醫(yī)院配藥要20公里，到市醫(yī)院配藥要40公里，除去要多花費旅途交通費、午餐費外，就連就診費、醫(yī)藥費也貴，因為到醫(yī)院配藥不享受“平價”（零差率），也不享受基層就診的高報銷比例。更無奈的是明知醫(yī)院配藥比定點平價藥房貴,但醫(yī)院用電子處方“壟斷”,沒處方可外配,只得任其劃卡支付。當問及實施“基藥”后是否感到“減輕負擔”？回答是“沒有感覺”。

據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下簡稱“統(tǒng)計公報”)，2010年人均衛(wèi)生費用1490.1元，其中：城市2315.5元,農(nóng)村666.3元（比上年562元增加了104.3元）；2011年人均衛(wèi)生費用預計1643.2元。另據(jù)一個縣級市對“基藥”價格的對比調(diào)查顯示，約1/3是降價、1/3是平價、1/3是漲價。而官方宣稱，實施“基藥”后，減輕群眾醫(yī)藥費負擔30%左右。這筆錢到哪兒去了？是“藥品損失檢查補”，給沖入其他醫(yī)療收入了，還是滾存到醫(yī)保統(tǒng)籌基金中了？或正如有人直言不諱地說，給藥品中間商和醫(yī)生“吃回扣”了？這倒是一個謎。一句話，群眾不滿意。

1.2 院長不滿意。衛(wèi)生院的院長們反映，實施“基藥”后，門診的人少了，住院的人少了，來院分娩的人少了，做手術(shù)的病人少了，特約專家開設的特色?？凭驮\的人少了?！敖y(tǒng)計公報”顯示，2011年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次8.66億人次，比上年減少800萬人次；入院病人數(shù)3449萬人，比上年減少181萬人。作者曾目睹南京市郊的一個衛(wèi)生院，一個病區(qū)只住了3個病人。最近調(diào)查蘇州市東太湖中的一個衛(wèi)生院，一年僅接收了13個產(chǎn)婦。蘇州市各個區(qū)、市的衛(wèi)生院，原來大多能做上腹部手術(shù)，現(xiàn)在下腹部手術(shù)也少做了，手術(shù)后連搶救藥也不全，誰敢冒風險。原先特約的專家專科特色門診，也因?qū)＜议_了藥院內(nèi)不能配，只得停診。如照此趨勢發(fā)展,要實現(xiàn)“十二五”規(guī)劃“鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構(gòu)門急診量占當?shù)亻T急診總量的80%以上，50%左右的住院服務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供”的目標難以達到。

由此帶來的是收入減少了。據(jù)蘇州市吳中區(qū)調(diào)查，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2009年結(jié)余1336萬元，2010年虧46萬元，2011年虧502萬元。院長嘆曰“歷年結(jié)余的老本快貼光了”。一句話，院長不滿意。

1.3 醫(yī)生不滿意。醫(yī)生反映，實施“基藥”后，把衛(wèi)生院的主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師和全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生的處方權(quán)拉到一個水平上(麻醉藥處方權(quán)除外)，你能開的，我也能開；我不能開的，你也不能開，有的感到處方權(quán)實際被“剝奪”了。有專長的，感到“英雄無用武之地”，“辭職”走了；?？七M修回來干“全科”了，覺得“沒前途”，“跳槽”走了；留下來的，感到“反正吃皇糧，何必冒風險”，能轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)走吧。據(jù)蘇州市吳中區(qū)調(diào)查，2010年至2011年，辭職131人，調(diào)離28人。一句話，醫(yī)生不滿意。

1.4 保方不滿意。藥價下降了，保方該滿意了吧！出乎意外，也不滿意。藥費即使降了，可診療費等漲了。原本在基層就診，費用相對好控制，如今“一卡通”，一到醫(yī)院費用就難控制了。還被質(zhì)詢：“定點醫(yī)療機構(gòu)不能保障醫(yī)?；舅幤纺夸浀挠盟帲趺茨芩愣c醫(yī)療機構(gòu)？”一句話，保方不滿意。

1.5 基層領導不滿意。一位衛(wèi)生局長說，這兩年“兩會”期間“基藥”成了代表、委員的熱門話題，一片責難聲，我們無奈，只能作解釋。民聲四起，引起了領導關注，“怎么花了錢，還招來不滿？”一句話，領導不滿意。

2 五個界限不清

“基藥”為什么會引起五個不滿意？主要表現(xiàn)在：

2.1 內(nèi)容界定不清。顧名思義，“基藥”是適應“基本醫(yī)療服務”而言的。什么是“基本醫(yī)療服務”？國務院研究室、衛(wèi)生部解讀為“是指在一定條件下，政府根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生服務能力和大多數(shù)人的衛(wèi)生服務需求，保證向全體居民提供一定水平的、負擔得起的、成本低、效果好的醫(yī)療服務?！币呀?jīng)出臺的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等險種的《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》與《國家基本藥物目錄》，它們之間是什么關系？都標明是“基本”,究竟哪個目錄屬“?；尽狈懂?？

2.2 地域界定不清。根據(jù)上世紀八十年代世衛(wèi)組織（WHO）上海嘉定合作中心的經(jīng)驗，基本藥物目錄是針對當?shù)氐募膊∽V，經(jīng)流行病學、臨床醫(yī)學、藥物學、藥理學、藥物經(jīng)濟學專家依次論證后制訂的。由于我國疆域遼闊，各地的疾病譜是不完全一樣的，尤其是地方病。所以制定一個具有廣泛適用性的通用目錄就成了問題。例如同處東部地區(qū)的江蘇省定599種,而福建省僅定455種。因而在全國通用目錄的基礎上，究竟如何按區(qū)域加減為宜，值得研究。

2.3 功能界定不清。同屬基層衛(wèi)生組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，雖然都履行“六功能”，但在醫(yī)療功能上是不同的。按衛(wèi)生部的相關規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是“承擔常見病、多發(fā)病的門診和住院診治，開展院內(nèi)外急救、康復和計劃生育技術(shù)服務，提供轉(zhuǎn)診服務等”，相應地設置病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅設康復床位。顯然采用同一個目錄是不適應其功能定位的。

2.4 層級界定不清。衛(wèi)生部界定農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是“樞紐”，村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，雖然實行一體化管理，但其功能定位和配置資源是不同的。上世紀八十年代，蘇州地區(qū)根據(jù)WHO上海嘉定合作中心的經(jīng)驗，規(guī)定村衛(wèi)生室使用120種基本藥物，列入合作醫(yī)療支付目錄，之外的藥品另設專柜，供居民自費選用，群眾表示理解，實施也比較平穩(wěn)。如今將“樞紐”與“網(wǎng)底”限制在同一水平上，顯然不符合實際。

2.5 處方權(quán)界定不清。多年來，通過培訓、進修、招聘，衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師多起來了，鄉(xiāng)村醫(yī)生相對減少。以全國村衛(wèi)生室為例，據(jù)“統(tǒng)計公報”，2011年底，全國59.0萬個行政村共設66.3萬個村衛(wèi)生室，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師19.3萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生106.1萬人。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與鄉(xiāng)村醫(yī)生的處方權(quán)限是不同的，如今限制在一個水平上，顯然不合理，也不合法規(guī)。

3 三個層級的不同作為

3.1 從以上五個“界限不清”，反映了決策層堅持實事求是、一切從實際出發(fā)的原則不夠。國務院規(guī)定科學決策的程序是“群眾參與，專家論證，政府決定”。據(jù)反映，基層干部和群眾從未參加過聽證會，專家論證也許僅是“洋專家”從書本到書本，從學校到機關，不了解基層實情。

3.2 從管理層來說，“唯上，不唯實”。一意強制推行“基藥”，最典型的是在城鄉(xiāng)一體化的推進過程中，采取簡單化的辦法，將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改名為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，所有的村衛(wèi)生室改名為社區(qū)衛(wèi)生服務站，統(tǒng)一執(zhí)行“基藥”，把原本是“地板”的基本藥物目錄，一下子改成“天花板”封頂，統(tǒng)一由省采購，不準有變通。尤其在財政支付責任不清、財政補貼不到位的政策環(huán)境下，單項改革獨進，以致基層叫苦不迭。

3.3 從操作層來說，缺少實實在在為民辦事的責任心和作風。如為什么要實行“基藥”？群眾只知道一個解釋“政府規(guī)定的”，結(jié)果就積怨于政府。實際上，群眾有些用藥習慣是醫(yī)生引導（有的是誘導）而形成的，如今要按“基藥”作為“首選藥”，要有一個正確引導的漸變過程。從實施“基藥”的立足點來說,規(guī)范優(yōu)先應用基本藥物,減少藥物不良反應的醫(yī)學意義遠大于“減輕群眾負擔”的經(jīng)濟意義。

從流通領域來說，“中標”不供貨、量少不送貨也是經(jīng)常的事。

總之，決策層不從實際出發(fā)、實事求是，管理層“唯上不唯實”，不實實在在辦事，操作層“不作為”，群眾得不到實惠，“基藥”怎么會得到群眾的滿意。

4 五條政策性建議

“基藥”，從方向上來說是對的，這也是國際發(fā)展趨勢。WHO早在1977年就提出使用基本藥物目錄，我國在1980年也曾制定了國家基本藥物目錄。問題是如何結(jié)合中國的國情，從實際出發(fā)，調(diào)整利益關系，使需方、保方、供方都能得到實惠，合力保障公眾健康。

今年正值“基藥”調(diào)整之年，值得認真總結(jié)反思，加以完善。為此，提出如下五條建議。

4.1 整合用藥目錄。目前由于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的籌資水平不同，根據(jù)各自的支付能力制定了各不相同的用藥目錄，加上“基藥”目錄、按《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥目錄等，用藥目錄名目繁多。鑒于全國醫(yī)保已覆蓋95%以上人群，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的籌資中政府補助占大頭，具備整合的條件。應根據(jù)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標和“?；尽?、“作為公共產(chǎn)品向全民提供”的原則，宜整合用藥目錄。在整合用藥目錄時，宜將《國家基本藥物目錄》修訂為《國家基本藥物通用目錄》,與《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》相對應，或?qū)⑿薷暮蟮摹秶一舅幬锿ㄓ媚夸洝范椤秶一舅幬锩赓M目錄》,向全民提供，讓群眾感到實實在在的普惠政策,共享改革成果。同時將《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》修改為《國家基本醫(yī)療保險藥品支付目錄》。對于供方取消“加成率”實行“零差價”銷售的損失，按規(guī)定由政府在“收支兩條線”的預算中實行政策性虧損的補助。

至于品種，全國通用的目錄，應根據(jù)全國常見病、多發(fā)病的疾病譜制定。至于各地要增加的品種，宜以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，誰主張、誰出錢，用調(diào)整財政補助比例對保方予以解難。

實際上，政府是“莊家”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)是“操盤手”，完全可以通過對供方、需方財政補助的兩個“砝碼”加以調(diào)節(jié)，“此長彼消”。根據(jù)這個機制，宜將“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”的規(guī)定，修改為《國家基本藥物免費目錄》，所列藥物，全部由政府作為公共產(chǎn)品免費向全民提供。”在操作上，可以由醫(yī)療機構(gòu)直接向患者提供，由政府專項結(jié)算，直接補助給醫(yī)療機構(gòu)；也可以由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算支付,與此同時，由政府根據(jù)醫(yī)保基金運作情況，調(diào)整對保方的財政補助比例。問題是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應另列專項財政補助，以體現(xiàn)國民待遇的公平性?；騾⒄諊H上實行的有差別政策，暫緩實施財政專項補貼，因政府機關公務員、事業(yè)單位職工的保費主要是由政府支付的，對企業(yè)職工的保費，已給予“稅收支撐”政策，列為稅前支出。

總之，政府在關注少數(shù)人患特重大疾病費用風險給予特惠政策的同時，應同時關注多數(shù)人患常見病、多發(fā)病的普惠政策，盡量把復雜的程序簡單化，辦好這項民生工程。

4.2 找準切入口?！盎帯币蟆鞍踩?、有效、方便、價廉”。實際上，“安全、有效”的切入口在藥品監(jiān)督管理主管部門，“價廉”的切入口在定價的主管部門，“方便”的切入口在基層。調(diào)查中反映，政府不從源頭上入手，而是興師動眾地從基層抓起，實際是本末倒置。以整治虛高定價為例，源頭在物價主管部門，如果合理定價后，像有的國家將價格印在包裝上，眾目睽睽，誰敢虛高？

4.3 劃清“底線”與“頂線”。

“基藥”是?；镜?，它應是最低保障“底線”，有人比喻為“地板”；“頂線”是封頂?shù)摹秶一踞t(yī)療保險藥品目錄》。因此，在“基藥”外的《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品,應該允許定點醫(yī)療機構(gòu)使用。如要區(qū)別對待，加以控制，應根據(jù)不同功能、不同層級加以區(qū)別，不能“一刀切”，尤其是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，實際已達到醫(yī)院水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不能等同于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）加以限制。

4.4 明確招標主體。胡善聯(lián)教授提出“今后如何進一步發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)作為招標主體的作用值得研究”的觀點得到基層的認同。依據(jù)招標投標法，招標人究竟是誰有待明確。鑒于實施“基藥”后，由使用“基藥”的醫(yī)療機構(gòu)所在地財政補貼差價，所以，根據(jù)事權(quán)與支出責任一致的原則，宜允許統(tǒng)籌地區(qū)通過當?shù)卣少従W(wǎng)采購。同時，根據(jù)“政事分開”、“管辦分開”的原則，參照國際經(jīng)驗，為避免壟斷導致的高交易成本、低工作效率、藥品不齊全的不良后果，也可由醫(yī)療機構(gòu)的行會組織作為招標人，直接招標或委托代理招標。如果思想解放一點，根據(jù)黨的十七大提出的“醫(yī)藥分開”的原則，基于中央決意改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，以及平價藥房運用市場機制，藥品零售價低于醫(yī)院藥品招標零售價的現(xiàn)實，可否考慮仿照有些國家的做法，醫(yī)生只管開處方，藥品由患者自選(定點)藥房(結(jié)算) 購買。這樣可以大大減輕政府和醫(yī)療機構(gòu)的管理成本(包括人員編制和工資)。主管部門的主要職責是加強監(jiān)管、督查，不必包辦。如仍堅持由省統(tǒng)一對“基藥”采購，那“基藥”外的藥品采購，宜“還權(quán)”于醫(yī)療機構(gòu)法人或其法人組織。

4.5 堅持科學決策。應堅持“群眾參與、專家論證、政府決定”的科學決策程序，仿照調(diào)整電價的做法，廣泛舉行聽證會，充分聽取各方意見，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和群眾代表的意見。在組織專家論證時，要注意組織了解和體察基層實情的專家，研究衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學的專家參加論證，以及基層政府分管醫(yī)藥、社保、財政、物價主管領導的意見。實際上聽證的過程也是宣傳、求實的過程。

[1]徐榮凱,曹榮桂.中共中央、國務院院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定學習輔導材料[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:181.

[2]陳龍.中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健適宜技術(shù)與基本藥物手冊[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1991.

[3]中國藥學會.基本藥物政策分析:國際經(jīng)驗綜述[J].中國藥物經(jīng)濟學,2009(1):30-39.

[4]胡善聯(lián).我國基本藥物制度改革的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012(7):1-5.

Rural Problems and Suggestions for the Implementation of National Essential Drug System

Shouqi Zhou (The Suzhou Committee of The Jiu San Society,Suzhou,215006)

This article is not rural implementation of national essential drug system, a comprehensive assessment, only through the investigation truthfully reflect after the implementation of the contents of the geographical.Ill-defined function, level, prescription privileges, incur the masses, the hospital, the doctor, Bulgaria, led not satisfied.This proposed from the real word on an issue, make efforts to integrate drug directories, identify the "entry point" to draw the "bottom line" and "top line" clear tender main, adhere to scientific decisionmaking and policy recommendations for amendment reference "based drug.

essential drugs, free supply, seeking truth from facts

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.7

2012-10-8

周壽祺，原江蘇省蘇州市衛(wèi)生局督導員、衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、健康保障。