替羅非斑對介入治療后支架內亞急性血栓形成的影響研究

陳海堅 莫逆 梁金春 熊子武 詹永韜

替羅非斑對介入治療后支架內亞急性血栓形成的影響研究

陳海堅①莫逆①梁金春①熊子武①詹永韜①

目的：探討替羅非斑對經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后支架內亞急性血栓形成的影響。方法：將45例支架內亞急性血栓形成患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在鹽酸替羅非斑10 μg/kg 3 min靜脈推注，繼以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)點滴后，行急診PCI，術后繼續(xù)維持48 h；對照組直接再次行急診PCI。結果：觀察組中26例ST段回落，對照組4例ST段回落，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組TIMI血流2~3級者24例，對照組6例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組輕、中度出血發(fā)生率多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均未出現(xiàn)嚴重出血。結論：PCI聯(lián)合靜脈推注大劑量替羅非斑，能緩解患者胸痛的癥狀，改善心電圖及心肌酶譜情況，改善冠脈血流，從而減少亞急性支架內的血栓量，化解清除部分或全部支架內的血栓，臨床效果好，值得推廣應用。

替羅非斑； 亞急性血栓； PCI

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時，由于機械作用，造成的冠脈內斑塊脫落或內膜撕裂、血小板活化，導致“白色血栓”，從而引起急性、亞急性血栓形成等并發(fā)癥，可導致急性心肌梗死(AMI)甚至死亡，嚴重影響PCI術的療效。雖然隨著抗血小板制劑的廣泛運用和介入器械的改進，PCI時急性血栓的發(fā)生率較前降低，國內外資料均顯示其發(fā)生率約1%[1-2]。目前，治療支架內血栓形成最主要的方法是再次急診PCI，此外，還有聯(lián)用替羅非斑成功治療亞急性支架內血栓形成的病例報道。本研究旨在探討替羅非斑對PCI時亞急性血栓的作用及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2012年4月筆者所在醫(yī)院支架置入的患者中，45例在PCI術后24 h后再次出現(xiàn)劇烈胸痛，心電圖示ST段明顯抬高，并與置入支架的冠狀動脈血流分布區(qū)域一致，診斷為亞急性支架內血栓形成。將45例患者隨機分為觀察組30例，對照組15例，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 再次給予急診介入治療及規(guī)范藥物治療，包括臥床休息、給予術前阿司匹林、氯吡格雷負荷量及常規(guī)劑量抗血小板治療，低分子肝素抗凝治療，營養(yǎng)心肌治療。

1.2.2 觀察組 在鹽酸替羅非斑10 μg/kg 3 min靜脈推注，繼以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)點滴后，行急診PCI，使用比血管直徑大半號直徑的非順應性高壓球囊反復高壓擴張支架內血栓部位，將血栓擠碎。如果因支架近端或遠端內膜撕裂未被覆蓋，而導致血栓發(fā)生在支架內的一側，則需再放支架。術后繼續(xù)維持48 h。

1.3 觀察指標 (1)術后心電圖情況：抬高的ST段回落超過原ST段高度的50%；(2)胸痛緩解情況；(3)心肌酶譜情況；(4)術后恢復血流TIMI 3級比例(由專職人員對造影過程所采集的影像資料進行觀察，對比分析觀察梗死相關動脈造影劑充盈及排空情況)；(5)出血觀察指標：顱內出血、牙齦出血、消化道出血、咯血、血尿、皮膚淤斑。①嚴重出血：顱內出血，出血導致循環(huán)不穩(wěn)定需輸血才能糾正；②中度出血:由于藥物引起的出血，如咯血(>100 ml/d)、嘔血(>100 ml/d)、黑便、肉眼血尿等，但循環(huán)穩(wěn)定不需輸血治療；③輕度出血:齒齦出血、皮膚淤斑(低分子肝素注射部位除外)、咯血(<100 ml/d)、嘔血(<100 ml/d)、鏡下血尿；④無明顯出血：無明顯齒齦出血、皮膚淤斑(低分子肝素注射部位除外)、咯血、嘔血、鏡下血尿等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后心電圖情況比較 觀察組ST段回落26例(86.67%)，對照組ST段回落4例(26.67%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組術后胸痛緩解情況比較 觀察組胸痛部分緩解17例，全部緩解者6例，占76.67%，無緩解者7例(23.33%)；對照組1例胸痛全部緩解，3例部分緩解，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術后心肌酶情況比較見表2。

表2 兩組患者術后心肌酶變化情況比較(±s)

表2 兩組患者術后心肌酶變化情況比較(±s)

組別 CK-MB峰值(U/L) CK-MB達峰時間(h) CK-MB持續(xù)時間(h)觀察組(n=30) 374.6±139.4 36.6±9.8 64.0±10.3對照組(n=15) 416.2±152.3 53.4±8.3 82.2±9.8 F值 42.85 32.24 35.97 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組術后恢復血流TIMI分級比較 觀察組術后恢復血流TIMI 2~3級患者24例，對照組6例，觀察組恢復血流TIMI 2~3級比例明顯增高(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組患者血流分級比較 例

2.5 兩組出血情況比較 觀察組出現(xiàn)出血19例，對照組出現(xiàn)出血4例，觀察組出血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出血情況比較

3 討論

PCI術是急性冠脈綜合征的主要治療手段，急性或亞急性支架內血栓是PCI術的嚴重并發(fā)癥，若置入支架的血管狹窄，可引起患者胸痛，伴心電圖缺血性改變，嚴重者置入支架的血管完全閉塞，引發(fā)AMI甚至死亡[3]。雖然隨著抗血小板制劑的廣泛運用和介入器械的改進，PCI時急性血栓的發(fā)生率較前降低，但其發(fā)生率仍近1%。本文報告45例支架內血栓形成患者，占同期發(fā)生率的1.1%，與國內外文獻報道的發(fā)生率基本一致。

替羅非斑是目前已知最強的抗血小板聚集的藥物，是非肽類、短效高選擇性血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可阻斷其受體或競爭性抑制受體與配體的結合，對血小板聚集可產生強效抑制，起效快，給藥后5 min對血小板的抑制作用可達96%[4]，停藥后4 h內作用消失，血小板功能恢復[5]。本組資料顯示，支架內亞急性血栓患者，采用靜脈推注替羅非斑，能緩解患者胸痛癥狀，抬高的ST段開始回落或回落超過50%；能改善患者冠狀動脈血流，能減少急性或亞急性支架內的血栓量，化解清除部分或全部支架內的血栓，為再次急診PCI爭取時間。

血清肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB對于診斷AMI的敏感性和特異性極高，其升高的幅度和持續(xù)的時間常提示心肌梗死的范圍和嚴重程度[6]。本組AMI患者中，觀察組CK-MB峰值較對照組為低，峰值出現(xiàn)的時間早，而持續(xù)時間短，提示替羅非斑能溶解已形成的支架內血栓，使梗死區(qū)的心肌得以逆轉、復蘇。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈推注替羅非斑后，觀察組輕、中度出血較對照組增多，但并未出現(xiàn)重度出血，同時停替羅非斑后輕、中度出血迅速停止，各項指標很快恢復正常，無需特殊處理。因此，靜脈推注替羅非斑是安全的。

綜上所述，PCI聯(lián)合靜脈推注大劑量替羅非斑，能緩解患者胸痛的癥狀，改善心電圖及心肌酶譜情況，改善冠脈血流，從而能減少亞急性支架內的血栓量，化解清除部分或全部支架內的血栓，出血并發(fā)癥少，臨床效果好，值得推廣應用。

[1] Tolleson T R， Newhv L K， Harington R A， et al. Frequency of stent thrombosis after acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol，2003，92(3)：330-333.

[2] 陳紀林，楊躍進，黃靜涵，等.冠心病真實世界中藥物洗脫支架置入術后血栓形成的發(fā)生率[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1133-1135.

[3] Valgimigli M， Campo G， Parcoco G， et al. Comparison of angioplasty with infusion of tirofiban or abciximab and with implantation of sirolimus-eluting or uncoated stents for acute myocardial infarction. The Multistrategy randomizedtral[J].JAMA，2008，299(15):1788-1799.

[4] The restore investigators. Effects of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplas[J]. Circulation，1997，96(6):1445-1453.

[5] Lincoff A M. Trial of platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a a receptor antagonists during percutaneous coronary revascularization[J]. Am J Cardiol，1998，82(2):36-42.

[6] 呂樹錚.冠心病介入治療經典病例解析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：198.

The Effect of Tirofiban on Stent Subacute Thrombosis After Percutaneous Coronary Intervention

/CHEN Hai-jian， MO Ni， LIANG Jin-chun， et al.

Objective: To investigate the effect of tirofiban on stent subacute thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI). Method: 45 patients were divided randomly into two groups. The observation group

tirofiban hydrochloride 10 μg/kg intravenous injection，within 3 min then 0.15 μg/(kg·min) continuous drip， emergency PCI. The control group received emergency PCI directly again. Result: There were 26 cases in the observation group got ST segment resolution， which 4 cases in control group. There were 24 cases in the observation group，whose TIMI level was 2-3， which 4 cases in control group. The light， moderate bleeding rate of the control group was more than that of observation group. There was statistical significance between the two groups(P<0.05). No severe bleeding happened in both the two groups. Conclusion: PCI combined with intravenous injection of large dose of tirofiban in patients with chest pain， can alleviate the symptoms， improve the electrocardiogram and myocardial enzyme spectrum， improves coronary blood flow， thus can reduce the stent subacute thrombosis， dissolve the removal of part or all of stent thrombosis，and has good clinical effect， which is worth promoting the application.

Tirofiban； Subacute thrombosis； PCI

Gaozhou City People’s Hospital， Gaozhou 525200， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):021-022

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.010

①廣東省高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200

陳海堅

2012-06-02) (本文編輯：王宇)