硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的療效觀察

胡益民 張光前 楊利佳 朱雪飛

硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的療效觀察

胡益民①張光前①楊利佳①朱雪飛①

目的：探討硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的方法與療效。方法：分為兩組，硬膜外組42例，手術(shù)組97例進(jìn)行療效對比觀察分析。結(jié)果：兩組在治愈率、總有效率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：本方法為懼怕開放手術(shù)的患者多了一種選擇，有較好的臨床療效，但還不能作為手術(shù)的替代辦法。

腰椎間盤突出癥； 髓核脫垂； 膠原酶溶盤術(shù)； 硬膜外穿刺

對于重癥腰椎間盤突出癥患者不愿意行開放手術(shù)者，從2009年開始本院用硬膜外置管膠原酶滴注法治療42例，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月-2011年8月本院共治療重癥腰椎間盤突出癥(指均有髓核脫垂者)178例，其中用硬膜外置管膠原酶滴注法治療42例(下稱硬膜外組)，同期選擇手術(shù)行髓核摘除術(shù)者97例(下稱手術(shù)組)，對其療效進(jìn)行對照。硬膜外組42例中，男12例，女30例，年齡30~75歲，平均49.14歲。發(fā)病時(shí)間7 d~2年，平均0.68年，但復(fù)發(fā)或加重時(shí)間均小于3個(gè)月。其中一個(gè)間隙突出者28例，2個(gè)間隙突出者12例，三個(gè)間隙突出者2例。注射L2~3間隙1例，L4~5間隙25例，L5~S1間隙16例。左側(cè)隱窩33例，右側(cè)9例。2個(gè)或3個(gè)椎間盤突出者均取責(zé)任椎間盤穿刺置管注藥。手術(shù)組136例中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單純腰椎間盤突出癥者有97例，除發(fā)病時(shí)間稍長(平均3.17年)外，程度、年齡、突出間隙等情況與硬膜外組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 硬膜外組 在CT或C臂X光機(jī)下操作，取俯臥位，腹下墊15 cm厚的軟枕，精確定位后標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因4 ml浸潤麻醉進(jìn)針處，根據(jù)事前計(jì)算的深度(皮膚至硬瞙外腔距離40~50 mm，皮膚至側(cè)隱窩距離50~70 mm)，使用硬膜外麻醉穿刺包于棘間隙穿針，達(dá)到預(yù)定深度且有落空感后，拔針芯，回抽無血無液，注入25 μg/ml的臭氧(O3，下同)8 ml+生理鹽水2 ml混合，有負(fù)壓感，有氣泡外冒，同時(shí)患者脹感向下肢痛區(qū)傳導(dǎo)，置硬瞙外導(dǎo)管，注入30%的碘海醇5~10 ml，證實(shí)管頭位于髓核脫出(垂)物表面，退出穿刺針，把留于皮膚外的置管繞行2~3圈，直徑3 ~5 cm，用4-0絲線對稱性地固定于皮膚，用敷貼覆蓋，體外部分管尾從健側(cè)繞至腰腹部前方，用寬膠帶固定，防止掛脫、折斷，全程密閉，保留5~7 d。注入2%利多卡因2~3 ml行麻醉試驗(yàn)，計(jì)時(shí)，返回病房，20 min后檢查肢體有無脊麻反應(yīng)與神經(jīng)根麻痹現(xiàn)象，生命體征是否平穩(wěn)，待一切正常后，先靜推地塞米松10 mg，把膠原酶(Collagense，遼寧味邦生物制藥有限公司)1200 U溶于2.5 ml生理鹽水中，接雙道微量注射泵(WZS-50F6，浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司)，設(shè)置：總量2.5 ml，速度1 ml/h，壓力限制H，先快速注射0.5 ml，觀察5 min無過敏及異常反應(yīng)后，再把剩余2 ml控制在2 h內(nèi)緩慢滴完。然后保持俯臥位6 h，絕對臥床3 d，體位盡可能采用俯臥、患側(cè)臥交替進(jìn)行。每日上午從硬膜外留置管內(nèi)注入25 μg/mlO310~20 ml，下午注入地塞米松2 mg + 維生素B120.5 mg，連續(xù)注入5~7 d，然后拔管。3 d后癥狀改善不明顯者，可重復(fù)注入膠原酶600~1200 U一次，并延長絕對臥床時(shí)間3 d[1]。

1.2.2 手術(shù)組 均行椎板小開窗髓核摘除術(shù)。術(shù)前腰部橫貼金屬條后拍攝腰椎X片，據(jù)病椎間隙在體表標(biāo)記切口位置，切口控制在35~40 mm內(nèi)；術(shù)中行L4~5DH者咬出患側(cè)L4椎板的下1/2,行L5~S1DH者咬出患側(cè)L5椎板的下1/3，盡可能地保留患側(cè)小關(guān)節(jié)突，視骨質(zhì)增生、卡壓情況考慮是否行同側(cè)的神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)；環(huán)形切開后縱韌帶，髓核鉗夾出髓核后，用雙氧水、生理鹽水行間盤內(nèi)沖洗防止再發(fā)，再注入阿米卡星0.2~0.4 g預(yù)防感染[2]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)資料：兩組患者均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層攝影掃描(CT)或核磁共振攝影(MRI)檢查，診斷證實(shí)患有腰椎間盤突出，并有髓核脫垂(髓核脫入椎管內(nèi)，并上下超過終板面5 mm以上)；(2)臨床表現(xiàn)：①腿痛大于腰痛；②神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退；③直腿抬高小于正常的50%；④患腿加強(qiáng)試驗(yàn)陽性或健腿抬高試驗(yàn)陽性[2]。排除伴有非椎間盤源性的椎管或神經(jīng)根管狹窄、或椎體滑脫癥、或椎體后緣離裂癥、或髓核鈣化粘連伴明顯的神經(jīng)功能障礙者，還包括隨訪時(shí)間不滿3個(gè)月就中斷者共39例。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為重癥腰椎間盤突出癥后進(jìn)行治療。

1.4 Nakai分級療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；顯效：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有疼痛和下肢酸痛，休息后癥狀消失，恢復(fù)原工作；有效：癥狀和體征明顯改善，有輕度腰痛或下肢不適，只能從事輕體力勞動；無效：癥狀和體征無改善，不能從事正常工作和生活?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 字2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療后均進(jìn)行了隨訪，分別于出院1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，硬膜外組在6個(gè)月后用CT片復(fù)查治療效果21例，其中15例髓核突出影像消失，6例突出影像密度、形態(tài)上有改變。3例療效差者6個(gè)月后改行開放手術(shù)治療。手術(shù)組97例患者在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查了CT片的有43例，其中34例腿疼消失，腰部有輕度不適患者，9例痛完全消失患者，43例脫出、脫垂的影像消失，神經(jīng)根清楚，側(cè)隱窩寬廣，椎間盤形態(tài)上以膨突為主。

兩組治愈、顯效、有效及無效情況見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

3.1 本方法的優(yōu)點(diǎn) (1)充分利用了膠原酶對髓核溶解的特性(6 h起作用，42 h成乳狀)，使膠原酶的藥理作用發(fā)揮到了極致，既保證了有效的藥物濃度，又能在突出物表面持久地滲透，起到緩消漸溶之功效。(2)除具有微創(chuàng)的一切優(yōu)點(diǎn)外，且還能一次穿刺可多次重復(fù)用藥，省時(shí)省力省費(fèi)用，確保了療效，使術(shù)者在操作上十分主動靈活。(3)對于重癥腰椎間盤突出癥的治療，本方法為懼怕開放手術(shù)的患者多了一種選擇，但還不能作為手術(shù)的替代辦法，因?yàn)橹斡?、總有效率均與手術(shù)有差別。

3.2 個(gè)別療效不佳原因分析 (1)下地負(fù)重過早，使盤內(nèi)髓核又有一部分脫出；(2)對膠原酶不敏感；(3)指征把握不確切：如髓核有纖維化、粘連、鈣化，椎體后緣離裂 、軟骨板脫落，后縱韌帶、黃韌帶鈣化等；(4)置管管頭遠(yuǎn)離突出物，使膠原酶無法發(fā)揮應(yīng)有的作用；(5)膠原酶失去活性：①過期或近效期的產(chǎn)品，②保管不善而失效，③泵注時(shí)間設(shè)置過長，或微量泵報(bào)警未及時(shí)正確處置。

3.3 注意事項(xiàng) (1)穿刺管端是否在突出物表面，直接關(guān)系到療效高低。解決辦法：操作全過程均在透視下進(jìn)行，造影首次確認(rèn)，管端須在硬膜外患側(cè)前間隙，術(shù)中穿刺用藥時(shí)要求脹感全覆蓋原放射痛區(qū)來再次驗(yàn)證。(2)椎管內(nèi)、針孔感染。解決辦法：使用一次性針具，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)置管護(hù)理，術(shù)前、術(shù)后各用一次抗菌藥。(3)置管折斷、氧化、脆裂、掛脫。解決辦法：穿刺過程不要折疊置管，如反復(fù)折疊者一定要予以更換，不可僥幸，注射三氧濃度不超過25 μg/ml，每次用藥后都要用鹽水沖洗管道，管道體外部分全包埋。(4)硬膜及神經(jīng)根鞘膜破損、破裂，可致癱、致畸。解決辦法：穿刺過程在X線透視下小心進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)確測量進(jìn)針的部位、方向與深度，置管過程中若碰到阻力時(shí)，要防止因強(qiáng)行插入而導(dǎo)致擦傷神經(jīng)根或置入血管，可采取囑病人深吸氣，利用硬瞙外腔負(fù)壓產(chǎn)生與呼吸運(yùn)動的關(guān)系，隨著病人的吸氣動作將導(dǎo)管順利置入[3-4]；麻醉試驗(yàn)疑則不用，首次推少量的膠原酶溶液若有反應(yīng)則趕緊棄用；發(fā)現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)，積極應(yīng)對，如脊髓神經(jīng)沖擊療法、腦脊液置換等盡可能減輕神經(jīng)損害的程度。(5)微量泵報(bào)警須及時(shí)得到正確處置。常見報(bào)警原因：電源不足，藥物已泵完，空氣未排盡，延長管折疊、扭曲，通道阻塞(或阻力大過推力)，注射器與推動器銜接不嚴(yán)，泵柄未關(guān)等[5]。解決辦法：首先要求熟練地掌握微量泵的使用方法，選好注射器，調(diào)整好阻力設(shè)置、速率、總量等，其次，為了保持輸液管道的通暢，要加強(qiáng)巡視[6]。

[1] 柳順鎖，孟慶云，劉志雙，等.腰椎間盤突出癥健側(cè)旁正中入路硬膜外穿刺置管注射膠原酶的療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(11)：689-690.

[2] 劉樹合，劉逸群，施利加，等.椎間盤硬膜外置管注入膠原酶治療腰椎間盤突出癥[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，1(19)：57-58.

[3] 陳瓊輝.改變硬瞙腔壓力與對硬瞙外置管的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，9(10)：45-48.

[4] 徐俊峰.硬瞙外置管時(shí)深吸氣的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，2(19)：53-55.

[5] 田蕊.微量泵的應(yīng)用及護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2010，7(23):92-93.

[6] 趙娜.微量泵的應(yīng)用及監(jiān)測[J].醫(yī)療裝備，2009，6(15):60-62.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.054

①湖南省益陽市人民醫(yī)院 湖南 益陽 413001

胡益民

2012-04-11) (本文編輯：郎威)