兒童肱骨髁上骨折不同治療方法的療效觀察①

李道選 蔡杰超 李俊明 李鵬 黃賀軍

(漯河市漯河醫(yī)專二附院骨四科 河南漯河 462400)

筆者自2008年2月至2010年5月對(duì)收治兒童肱骨髁上骨折50例。采用手法復(fù)位及石膏托外固定;切開復(fù)位及克氏針內(nèi)固定和術(shù)后石膏托外固定;閉合性手法復(fù)位,對(duì)于C型臂X線下醫(yī)生操作克氏針內(nèi)固定術(shù),并將針尾留皮外,外加石膏托固定3種外科醫(yī)療方法,通過本實(shí)驗(yàn)注意觀察其療效的優(yōu),缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例,男34例,女16例;年齡3～11歲,平均7歲。均是肱骨髁上閉合性骨折,大多數(shù)都存在肘外翻或肘內(nèi)翻的應(yīng)力,合并前臂肌群的牽拉力,根據(jù)受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)體位不同,而造成的不同類型的肱骨髁上骨折以伸直尺偏型最多,本資料收集的有伸直型38例和屈曲型12例。隨機(jī)分組分別為:A,B,C3組:A組20例(伸直型13例,屈曲型7例),治療運(yùn)用手法復(fù)位聯(lián)合石膏托外固定術(shù);B組17例(伸直型11例,屈曲型6例),采用切開復(fù)位加克氏針交叉內(nèi)固定,術(shù)后使用石膏托固定;C組13例(伸直型8例,屈曲型5例),要采用閉合手法復(fù)位;對(duì)于C型臂在X放射線下行克氏針內(nèi)固定術(shù),在術(shù)后聯(lián)合用石膏托固定。從當(dāng)時(shí)骨折到就診時(shí)間為2～24h內(nèi),有16例發(fā)生了正中神經(jīng)損傷和11例有尺神經(jīng)損傷及4例發(fā)生了橈神經(jīng)損傷,1例則合并肱動(dòng)脈損傷。

1.2 治療方法

A組使用單純手法復(fù)位聯(lián)合石膏托外固定,其注意的是復(fù)位操作前仔細(xì)閱X線片,正確判斷肱骨的旋轉(zhuǎn)方向及神經(jīng)的損傷,其中有8例伴有(尺,橈)神經(jīng)損傷。在20例中首次手法復(fù)位聯(lián)合石膏托固定后X線拍片后復(fù)位滿意的有14例。首次復(fù)位不成功行再次復(fù)位調(diào)整后滿意的有6例,復(fù)位后8歲以下者要石膏托固定7～14d以上,7～9歲固定15～21d以上,10歲以上25～30d以上,在此期間給予石膏更換1次。B組有(尺,橈)神經(jīng)損傷者13例,發(fā)生肱動(dòng)脈損傷僅1例,采用臂叢和基礎(chǔ)麻醉后切開復(fù)位聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù),固定好后要檢查需確定肱骨外髁及肘關(guān)節(jié)面和滑車處對(duì)位是否良好,對(duì)于肱動(dòng)脈損傷給予縫合,將其針尾留皮外。并給予持續(xù)牽引,矯正側(cè)方移位,術(shù)后并給予石膏托外固定,拔除針時(shí)間要根據(jù)骨折愈合情況。C組中有9例(尺,橈)神經(jīng)損傷,并給予閉合性手法復(fù)位,在復(fù)位時(shí)應(yīng)正確判斷肱骨骨折端旋轉(zhuǎn)移位情況,給予正確而準(zhǔn)確的接骨手法,使用壓墊置放及夾板固定,要使前臂旋前位固定放置,可使肘內(nèi)翻發(fā)生率90%。對(duì)于C型臂醫(yī)生要在放射線下行克氏針內(nèi)固定術(shù),應(yīng)注意防止肘關(guān)節(jié)周圍發(fā)生軟組織繼發(fā)性損傷和炎癥及減少骨化性骨炎的發(fā)生比率,保持肘關(guān)節(jié)最大程度地恢復(fù)。

2 結(jié)果

A組中有6例復(fù)位后6d后局部腫脹消退局部無炎癥,骨折處發(fā)生再次移位,我們采用手法矯正術(shù),并更換石膏托后解除。其余兒童患者根據(jù)年齡的差別,在復(fù)位后給予的石膏固定時(shí)間因人而異。在治療過程中根據(jù)患者病情給予更換石膏1次,3個(gè)月后在不同時(shí)段回訪,并給予評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能:優(yōu)的15例,良有4例,差的1例,肘外翻2例都未發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化,神經(jīng)癥狀全部消失。B組術(shù)后切口發(fā)生一期愈合,局部無紅腫發(fā)生,肱動(dòng)脈損傷的1例在修補(bǔ)術(shù)后6月余檢查血流發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常,無狹窄及斷流等不良反應(yīng)。3個(gè)月后給在不同時(shí)段給予回訪同時(shí)評(píng)價(jià)損傷的肘關(guān)節(jié)功能:優(yōu)有14例,良的2例,差的1例。不同程度的肘內(nèi)翻有1例,有3例發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化,神經(jīng)損傷癥狀的患兒完全消失。C組術(shù)后局部無紅腫,在3個(gè)月后給予肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)全為優(yōu),均無肘內(nèi)翻及異位骨化的發(fā)生。骨折不愈合的現(xiàn)象3組未出現(xiàn),3組之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。C組治療方式所獲療效明顯好于A、B組(表1)。

表1 3種方法治療兒童肱骨髁上骨折療效比較

3 討論

兒童肱骨髁上骨折占全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%,居第3位,根據(jù)暴力的形式損傷的因素多是間接損傷造成,多由于兒童肱骨髁上結(jié)構(gòu)上最為薄弱,主要是松質(zhì)骨和骨皮質(zhì)的交界處,外傷時(shí)當(dāng)手掌先著地,肘關(guān)節(jié)及側(cè)副韌帶又比較堅(jiān)固,此時(shí)由于手掌的力量沿橈骨傳遞到橈骨頭,而后沖擊肱骨外髁骨骺面而發(fā)生骨折,大多數(shù)情況下存在肘外翻或肘內(nèi)翻的應(yīng)力,合并前臂肌群的牽張力,形成肱骨外髁骨折不同類型。骨折愈合不成問題,而患肢恢復(fù)功能卻困難。若肱骨早期復(fù)位不當(dāng),導(dǎo)致骨斷端畸形愈合發(fā)生肘內(nèi)翻,從而影響肘關(guān)節(jié)美觀。再行二次手術(shù)操作截骨矯正術(shù),所以這是兒童肱骨髁上骨折損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。早期及時(shí)正確的復(fù)位及固定一般都能取得滿意療效,臨床中的醫(yī)生將復(fù)位固定有效的結(jié)合,也是很大程度減少了復(fù)位后再發(fā)生骨折處移位的發(fā)生,這也是防止骨折后畸形愈合的關(guān)鍵。其主要目的是要做到如下:(1)維持肘關(guān)節(jié)的伸肘;(2)避免關(guān)節(jié)面不平滑形成結(jié)節(jié);(3)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)其穩(wěn)定性;(4)肘關(guān)節(jié)僵硬的防止。要達(dá)到上述為了使兒童肱骨髁上骨折處恢復(fù)到正常解剖的對(duì)位,使關(guān)節(jié)在術(shù)后盡快獲得滿意的功能恢復(fù),在復(fù)位數(shù)天后腫脹消退,肘部與石膏托貼服不牢使石膏托起不到固定作用。以至于發(fā)生再移位導(dǎo)致出現(xiàn)畸形愈合、肘部?jī)?nèi)翻及肘部外翻,一般情況下肘內(nèi)翻多見。其主要的優(yōu)點(diǎn)是單純手法復(fù)位聯(lián)合石膏托外固定導(dǎo)致骨折端周圍刺激小,骨折愈合中不易發(fā)生異位骨化。這從A組中體現(xiàn)出。切開復(fù)位內(nèi)固定通常采用克氏針固定是因?yàn)槠涫褂蒙戏奖?難度也小,隨意性好,因此,能使復(fù)位及固定有機(jī)結(jié)合,克服了術(shù)后骨折端因?yàn)橥夤潭ㄊ嗨蓜?dòng)而再移位的位點(diǎn),也在一定的程度上避免了畸形愈合。其缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)骨折端骨膜和軟組織損傷大,術(shù)后易導(dǎo)致異位骨化,常需要住院時(shí)間延長(zhǎng),也增加了費(fèi)用,術(shù)后肘部瘢痕也影響美觀及肘關(guān)節(jié)功能。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后觀察到肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良比率B組不勝A組,發(fā)生異位骨化的比率比A組要高;C組復(fù)位后效果明確,固定牢固,從而也減少了對(duì)骨折端軟組織的損害,在防治畸形愈合和骨化性肌炎上明顯,術(shù)后石膏托固定時(shí)間較短,肘關(guān)節(jié)功能鍛煉及時(shí),經(jīng)術(shù)后隨訪療效很滿意。唯一的不足之處是醫(yī)生必須在射線下操作,當(dāng)在遇到難復(fù)性骨折,達(dá)不到理想復(fù)位,需行切開復(fù)位再克氏針固定。C組治療方法關(guān)鍵是醫(yī)生的手法復(fù)位技術(shù)熟練,C型臂醫(yī)生要在放射線下使用克氏針內(nèi)固定術(shù),要注意防止射線。例如伸直型,必須要先矯正正位畸形和旋轉(zhuǎn)畸形,再進(jìn)一步矯正側(cè)位片上的畸形,其他醫(yī)生助手前臂屈曲牽引肘關(guān)節(jié),在牽引的同時(shí)逐步屈肘,術(shù)者雙手后拉骨折近端。而雙拇指向前推遠(yuǎn)端。術(shù)前骨折遠(yuǎn)端假定橈偏移位,復(fù)位時(shí)需要達(dá)到解剖對(duì)位。尺偏移位復(fù)位時(shí)健側(cè)的提攜角是參考標(biāo)準(zhǔn),若健側(cè)提攜角小時(shí)應(yīng)防止矯枉過正,要維持輕度橈偏位,當(dāng)提攜角大時(shí),復(fù)位時(shí)要解剖對(duì)位,復(fù)位時(shí)動(dòng)作輕柔,以防導(dǎo)致軟組織損傷,穿針時(shí)的交叉點(diǎn)放在近端的肱骨上,需要防止在骨折線上。

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