心瓣膜置換術(shù)病案管理的常見問題及對策

劉芊

(深圳市第二人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室 廣東深圳 518035)

心臟瓣膜病的發(fā)病率逐漸升高,由于該病直接影響心臟的功能,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)今臨床上使用心瓣膜置換手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)的風(fēng)險性較高,要保證手術(shù)的成功,還需要進(jìn)行術(shù)后護(hù)理等相關(guān)工作,因此對患者的病案管理要求更為嚴(yán)格。病案作為患者就診和醫(yī)生治療的重要依據(jù)具有完整、連續(xù)、客觀等特性[1]。病案管理主要包括病案保管和病案檢索兩方面,工作中需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,否則就會影響病案的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2001年3月至2011年3月10年間診治及術(shù)后護(hù)理的68例心臟瓣膜置換術(shù)患者的病案為研究對象,其中男39例,女29例；患者平均年齡64.5歲。

1.2 研究方法

由專業(yè)病案管理人員按照現(xiàn)行的《病案管理規(guī)范》對68例心臟瓣膜置換術(shù)患者病案的管理情況進(jìn)行考核,對病案管理過程中出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行分析,找出導(dǎo)致這些錯誤的原因,并指出避免這些問題的策略。

2 結(jié)果

研究過程中發(fā)現(xiàn)68例心臟瓣膜置換術(shù)患者的病例,不同程度的存在一種或2種問題：對病案管理工作缺乏重視、管理過程中存在問題及病案書寫存在錯誤等問題,同一病案同時出現(xiàn)2種錯誤分別統(tǒng)計2次,病案中常見錯誤所占比例及分布情況如表1。

3 病案管理工作中出現(xiàn)的問題及對策

3.1 病案管理不受重視

3.1.1 問題及原因 病案管理不受重視的問題在病案管理常見問題中所占的比重最大,造成這一問題的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)院管理層面缺乏對病案管理的重視意識,誤認(rèn)為病案管理工作簡單,技術(shù)含量低。直接導(dǎo)致了病案管理的病案儲存庫不達(dá)標(biāo)、設(shè)備落后等問題的出現(xiàn)；(2)缺乏專業(yè)的管理人員,醫(yī)院的病案管理人員普遍存在專業(yè)素質(zhì)低,工作人員缺乏醫(yī)學(xué)知識,無法對醫(yī)生進(jìn)行管理,缺乏計算機(jī)、醫(yī)療、保健等方面的知識直接導(dǎo)致病案管理質(zhì)量的低下。

3.1.2 對策 要減少或避免病案管理不受重視的問題需從以下幾個方面采取措施：(1)提高整個醫(yī)院管理層面對病案管理工作的重視程度,各級管理人員要明確病案管理的重要性,提高全院人員對病案管理的認(rèn)識,配備先進(jìn)的設(shè)備,提高病案庫的硬件設(shè)施；(2)建立專業(yè)的病案管理隊伍,聘用專業(yè)的病案管理人員負(fù)責(zé)病案管理工作,同時對其他病案管理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn),考核合格后持證上崗。從根本上提高管理人員的綜合素質(zhì)和整體能力,同時確保病案管理人員崗位的穩(wěn)定性[2]。

表1 病案中常見錯誤所占比例及分布情況表

3.2 書寫錯誤

3.2.1 問題及原因 病案的書寫錯誤也是病案管理中的常見問題和主要問題:(1)醫(yī)生不重視,臨床醫(yī)生缺乏對病案的重視,以工作忙等原因推脫；(2)制度不健全或難以落實,醫(yī)院缺乏相關(guān)的管理制度,缺乏對醫(yī)生的管理,即便有相關(guān)制度,也存在落實不到位,管理不嚴(yán)等問題。

3.2.2 對策 針對病案書寫錯誤及原因制定如下解決措施：(1)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),提高醫(yī)生的重視程度,自覺重視病案的書寫質(zhì)量；(2)建立健全相關(guān)制度,加強(qiáng)制度的落實,提高管理力度,迫使醫(yī)生提高病案的書寫質(zhì)量。

3.3 管理方面的問題

3.3.1 問題及原因 病案管理過程中也存在著諸多的問題,常見的問題有：(1)人才匱乏,由于對病案管理人員的使用和培養(yǎng)存在問題,直接導(dǎo)致了病案管理人才的匱乏。病案管理人員在醫(yī)院內(nèi)部屬于弱勢群體,晉升職稱、培訓(xùn)進(jìn)修、對外交流等機(jī)會很少。這就導(dǎo)致了管理技術(shù)落后,管理人員積極性不高等問題；(2)硬件設(shè)備使用欠缺,雖然醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了病案管理的微機(jī)化,但是微機(jī)的運(yùn)用還停留在首頁的輸入和管理的層面,直接導(dǎo)致了病案管理工作的效率低、信息利用不足等問題；(3)服務(wù)模式落后,隨著病案使用范圍的擴(kuò)大,臨床及社會相關(guān)機(jī)構(gòu)對病案的使用量也隨之上升,使用者也從醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)展到社會各階層的人員。病案管理人員依然沿用傳統(tǒng)的被動的服務(wù)模式,自然無法滿足現(xiàn)今對病案的需求。

3.3.2 對策 針對管理過程中出現(xiàn)的問題,制定以下應(yīng)對措施：(1)提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì),通過培訓(xùn),引進(jìn)人才,改善相關(guān)制度,建立獎勵措施等方法,提高病案管理隊伍的整體素質(zhì)；(2)提高計算機(jī)的硬件設(shè)備的利用率,全面使用電子計算機(jī)進(jìn)行病案管理。提高病案管理工作的效率和檢索速度；(3)改變服務(wù)模式,以主動服務(wù)模式取代傳統(tǒng)的被動服務(wù)。病案管理人員積極主動的投入到病案管理和服務(wù)中,將最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供給患者,家屬及相關(guān)單位。為緩解醫(yī)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)[3]。

[1]孫永明,閔彤.論病案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)的關(guān)系[J].甘肅科技,2003,19(10)：154.

[2]Riedel BJ,Gal J,Ellis G,et al.Myocardial protection using fructose-1,6-diphosphate during coronary artery bypass graft surgery:a randomized, placebo-controlled clinical trial[J].Anesth Analg,2004,98(1):20～29.

[3]梁一霞,司徒秋丹.病案書寫中存在的若干問題[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2004,11(3)：27.