微創(chuàng)閉合撬撥復位鋼針內(nèi)固定術治療跟骨骨折26例臨床觀察臨床研究

艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

微創(chuàng)閉合撬撥復位鋼針內(nèi)固定術治療跟骨骨折26例臨床觀察臨床研究

艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

目的:觀察采用閉合撬撥復位鋼針內(nèi)固定術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法:自2008年5月～2011年5月，26例28足跟骨關節(jié)內(nèi)骨折行閉合鋼針撬撥復位內(nèi)固定治療，其SanderⅡ型20足，Ⅲ型8足。采用美國足踝矯形協(xié)會的足踝評分 (AOFAS)標準進行功能評估。結果:26例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。所有患者于術后4～6個月均下地行走，平均下地時間4.8個月。AOFAS評分優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。結論:微創(chuàng)閉合撬撥復位鋼針內(nèi)固定術治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創(chuàng)傷較小，術后軟組織風險低，不失為治療該病的一種較好方法。

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折;鋼針;內(nèi)固定

跟骨骨折是一種較為常見的骨折，多由高處墜落傷所致，因暴力較大，常波及距下關節(jié)，Bohler角改變［1］。目前治療方法較多，治療效果不一。自2008年5月至2011年5月，作者運用微創(chuàng)閉合撬撥復位鋼針固定術治療跟骨骨折26例28足，臨床療效滿意?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例28足，男性17例，女性9例;年齡22～54歲，平均36歲;左側12足，右側16足，均為閉合性損傷。其中合并胸腰椎骨折3例，脛腓骨骨折3例。術前均攝跟骨X線片及做CT檢查。X線片示跟骨骨折，骨折線波及距下關節(jié)，Bohler角－10°～25°，跟骨橫徑增寬。CT示:跟骨體增寬，其中舌型骨折6足，壓縮性骨折22足。骨折后至就診時間:0.5h至5d。按骨折Sanders分型:Ⅱ型20足，Ⅲ型8足。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 術前抬高患肢，靜滴甘露醇或七葉皂甙鈉消腫，待足跟部腫脹消退，局部皮膚出現(xiàn)皺褶后考慮手術。手術時間選擇在傷后5～14d，平均7d。治療時采用聯(lián)合麻醉，合并胸腰椎骨折者采用全身麻醉。合并脛腓骨骨折的3例患者先行手術固定脛腓骨骨折。術中患者俯臥位，傷足稍探出手術床以利于手法操作及攝片，足跖屈位，在C型臂X線機引導下，于跟骨結節(jié)稍外側緣用4.5鋼針向前下方略外側進針。透視下見針進入距下關節(jié)面下方跟骨塌陷骨塊處時，將鋼針用力向下撬撥，并使足盡量跖屈，將塌陷的骨塊撬撥復位，盡可能恢復關節(jié)面平整，并使Bohler角恢復至30左右。自跟骨后下方向距骨 (即內(nèi)踝方向)經(jīng)皮鉆入3mm鋼針2枚，直至距骨內(nèi)，以固定塌陷的骨塊。拔出撬撥的鋼針，另取1支3mm鋼針自同一進針點進入骨塊前方，直至骰骨 (圖1，2)。剪去多余的鋼針，保留2mm針尾于皮膚外，無菌敷料覆蓋。術畢足跖屈位管型石膏固定，針孔勤換藥。

1.2.2 術后處理 術后抬高患肢以利于消腫，并常規(guī)預防性應用抗生素3d以防感染，同時囑行足趾主、被動活動，術后拍跟骨側位及軸位X線片。4～6周后復查X線片，證明復位、愈合良好，即拆除石膏，拔除鋼針，開始行不負重功能鍛煉。根據(jù)患者術前骨折Sanders分型和術后X線片復查情況決定術后下地時間。一般在術后12周左右可考慮下地，由早期扶單拐部分負重行走逐漸過渡至棄拐行走。

1.3 判斷標準 術后行X線片、CT檢查，觀察關節(jié)面、Bohler角、感染情況。隨訪時間1年。根據(jù)美國足踝矯形協(xié)會的足踝評分標準 (AOFAS)［2］:90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜69為差。

2 結果

本組26例20足術后X線片、CT檢查示關節(jié)面塌陷復位滿意，Bohler角25～30，平均27.6，跟骨體增寬畸形均得以糾正。固定效果好，無針退出。針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。所有患者均在術后4～6周達到臨床愈合，10～12周達到骨性愈合。26例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。所有患者于術后4～6個月均下地行走，平均下地時間4.8個月。AOFAS評分結果優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

3.1 鋼針撬撥復位的可行性 跟骨是足部最大的附骨，在人體負重和行走中起重要作用，跟骨骨折往往是高處墜落、著地時體重集中于足后跟而損傷，波及關節(jié)面的跟骨骨折由于跟骨橋塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負重力線，其關節(jié)面不平整容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎和跟墊炎等。由于跟骨周圍韌帶較多，且骨膜較厚，骨折后通常形成載距突骨塊，外側骨塊，體部骨塊，前結節(jié)骨塊的內(nèi)、外側5大骨折塊，治療的關鍵在于恢復塌陷的后關節(jié)面和矯正跟骨體的寬度［3］。因此，我們用鋼針撬撥糾正后關節(jié)面即外側骨塊的移位，再通過手法擠壓足跟兩側糾正跟骨體的增寬畸形，達到一個較為滿意的復位，然后采用多根不平行的鋼針固定，即可在跟骨松質(zhì)骨內(nèi)形成不規(guī)則的三角形支撐結構以維持跟骨軸向的長度，跟骨自身較厚的骨膜及周圍眾多的韌帶可維持跟骨體的寬度，術畢再輔以石膏外固定，多數(shù)患者最終可以維持跟骨良好的外形輪廓及關節(jié)面的平整。本組平均隨訪14.5個月，AOFAS評分結果優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。由于是間接復位，我們的經(jīng)驗是盡可能在傷后1周內(nèi)手術，1周以后由于血腫機化嵌入骨折線，復位難度明顯增加。本組中術后針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。

3.2 鋼針撬撥復位的優(yōu)缺點 跟骨骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)的手法復位后石膏外固定治療跟骨骨折，大多不能有效恢復跟骨關節(jié)面塌陷及Bohler角，最終將導致跟腱松弛及提踵困難［4］。因此，目前對于SandersⅡ型以上骨折均建議采用手術治療。手術方法主要有切開復位鋼板內(nèi)固定和閉合撬撥復位斯氏針內(nèi)固定兩種。切開復位鋼板內(nèi)固定術，因跟骨局部皮膚血運較差，故手術對局部的軟組織要求較高，否則術后極易造成皮膚壞死及感染，且費用昂貴，不少患者不易接受［5］。撬撥復位是利用杠桿原理，通過撬撥使塌陷的骨折塊復位，再采用手法擠壓足跟兩側糾正跟骨體的增寬畸形，最后輔以石膏外固定，能有效克服跟腱的攣縮，維持跟骨的復位，費用明顯下降，且療效與跟骨鋼板內(nèi)固定治療者無明顯差異。但是，撬撥復位鋼針內(nèi)固定術需固定距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，且術畢需輔以石膏外固定，6周后才能拔除，故較晚才能進行關節(jié)活動［6］。且對于多數(shù)Sanders分型Ⅳ型患者本手術方法較難適用。撬撥中應注意事項:①在撬撥前需作搖擺和牽引以松動嵌插的骨折塊。②不可一味依靠撬撥針作用，整個過程需結合按壓、叩擠等手法。③準確掌握進針深度和角度，有條件的應用X線監(jiān)視。術前必須有跟骨側位及軸位X線片，以備與健側對照。④選擇恰當?shù)闹委煏r機，避開腫脹高峰期，減少感染機會。⑤鋼針復位骨塊后應一起固定在石膏中。⑥跟骨骨折為一關節(jié)內(nèi)的骨折，應加強早期功能鍛煉。

綜上所述，閉合撬撥鋼針固定治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創(chuàng)傷較小，術后軟組織風險低，且總體療效較滿意，骨折愈合后無需二次手術取內(nèi)固定，不失為治療跟骨骨折的一種較好方法。

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［2］胥少汀.實用骨科學［M］北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.806.

［3］王錦程，吳小輝.經(jīng)皮撬撥復位穿針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例［J］.實用中西醫(yī)結合臨床，2011，11(1):58－59.

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1007－8517(2012)21－0019－02

2012.08.19)