256排螺旋CT在24例親屬腎移植供者術(shù)前篩查中的應(yīng)用

楊青彥 王長(zhǎng)安* 韓健樂 韓 林 楊帥平 楊俊偉

（鄭州市第七人民醫(yī)院 腎移植腎內(nèi)科，河南 鄭州 450016）

近年來，尿毒癥患者以100萬(wàn)/年的速度增長(zhǎng)，腎移植被認(rèn)為是解決終末期腎病最有效的方法之一。隨著近年來器官資源的緊缺，親屬腎移植及心死亡器官捐獻(xiàn)勢(shì)必成為未來獲取器官的主要途徑。我科自2010年10月至2011年10月共進(jìn)行親屬供腎移植手術(shù)21例，術(shù)前均采用256排螺旋CT（Philips Brilliance iCT256）對(duì)供體進(jìn)行供腎動(dòng)靜脈、集合系統(tǒng)等三維成像評(píng)估，探討其在親屬供腎腎移植術(shù)前選擇中的作用。

1 資料與方法

我科自2010年1月至2011年1月擬進(jìn)行親屬供腎移植手術(shù)24例，男性11例，女性13例，年齡在（50±12）歲，平均年齡48.5歲，親屬關(guān)系為法定的受體配偶/三代以內(nèi)血親關(guān)系，且經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生行政部門審批通過，供體屬完全自愿且均已婚育子女后捐獻(xiàn)。其中父親→子女10例，母親→子女11例，夫妻之間相互捐獻(xiàn)2例，姐→妹1例。按照親屬腎移植臨床技術(shù)操作規(guī)范，排除高血壓、心腦血管疾病、肥胖、糖尿病、惡性腫瘤、感染性疾病、高凝血狀態(tài)、碘過敏等既往病史[1]，全面進(jìn)行術(shù)前篩查，對(duì)其是否能成為供體進(jìn)行評(píng)估。檢查項(xiàng)目包括：①ABO血型、RH血型鑒定。②供、受者淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)。③供受體HLA配型，受體PRA。④血尿糞常規(guī)。⑤肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、傳染病全套、凝血功能、心電圖、各實(shí)質(zhì)器官彩超、胸片⑥同位素檢查分腎功能。無異常后256排螺旋CT進(jìn)行尿路成像及雙腎容積再現(xiàn)篩查。

篩查方法：平臥于檢查平臺(tái)上，Philips Brilliance iCT256平掃腹部（上至T12，下至L3～4），無異常病變后采用美國(guó)MedRad A.B雙筒高壓注射器自左前臂靜脈注入與體重比例為1∶1.2碘帕醇注射液（370mg/瓶），腹主動(dòng)脈CT值設(shè)定為150h，掃描腎臟層厚為0.9mm，應(yīng)用造影劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)按照不同時(shí)間對(duì)動(dòng)脈期、靜脈期和排泄期掃描，掃描后將信息傳送至Exteded Brilliance Workspace（EBW）Philips V4.5.2.4031工作站利用血管成像系統(tǒng)進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）圖像處理，對(duì)雙腎于周圍解剖組織關(guān)系、實(shí)質(zhì)、實(shí)質(zhì)內(nèi)血管網(wǎng)分布情況、動(dòng)靜脈主干及其附屬分支的管徑和長(zhǎng)度、有無粥樣硬化斑塊形成、腫瘤、囊腫、雙側(cè)輸尿管管徑和長(zhǎng)度、雙腎排泌功能進(jìn)行圖像信息分析，重建后有高年資放射科醫(yī)師與我科移植組主刀醫(yī)師共同分析圖像，以選擇供腎。

2 結(jié) 果

24例供腎者中1例發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤；2例左腎存在副腎動(dòng)脈（圖1），1例雙腎動(dòng)脈主干距離腹主動(dòng)脈0.5CM處分支≥3支；1例發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈瘤（圖2），3例左腎靜脈存在雙支靜脈（圖3）；1例腎靜脈主干距腔靜脈1cm處分為2支；1例發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎和重復(fù)集合系統(tǒng)（圖4）；2例發(fā)現(xiàn)腎囊腫，直徑均＜1cm；1例發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石，直徑＜0.5cm；其中21例符合供腎手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用及倫理委員會(huì)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門器官移植審查專家委員會(huì)審核通過而成功實(shí)施親屬供腎移植手術(shù)。其中左側(cè)供腎14例，右側(cè)供腎7例。18例行經(jīng)腰12肋下開放供腎取腎術(shù)，3例實(shí)施腹腔鏡下供腎取腎術(shù)，在手術(shù)中對(duì)副腎動(dòng)脈及靜脈、結(jié)石和囊腫進(jìn)行處理，保證血流供應(yīng)和供腎質(zhì)量，1例在供腎術(shù)中發(fā)現(xiàn)一副腎動(dòng)脈畸支，管徑約1mm，CT漏診。其余20例均與CT圖像相符，術(shù)后總結(jié)術(shù)中所見與影像檢查結(jié)果相同度達(dá)95.2%，術(shù)程（1.5±0.5）h，平均住院天數(shù)（10±2）d。本組21例供、受體術(shù)后隨訪12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

圖1 雙支腎動(dòng)脈

圖2 腎動(dòng)脈瘤

圖3 雙支腎靜脈

圖4 重復(fù)腎及輸尿管

3 討 論

親屬供腎移植手術(shù)以較好的組織相容性、排斥反應(yīng)發(fā)生率低、治療費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)較大程度上提高了腎移植手術(shù)成功率和長(zhǎng)期存活率，但供體的篩查一直以來是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)，保證供體安全和供腎質(zhì)量是臨床開展活體供腎腎移植手術(shù)的首要條件[2]，術(shù)前供腎影像學(xué)篩查對(duì)供腎手術(shù)方式的選擇、術(shù)程長(zhǎng)短及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有直接相關(guān)性。

腎血管影像學(xué)檢查的方法有很多種[3]，一直以來數(shù)字減影血管造影（DSA）被視為供腎血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜、術(shù)程長(zhǎng)、X線輻射量大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、出血、血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不良并發(fā)癥，尤其是對(duì)供體腎靜脈的評(píng)估存在一定的局限性（[4-5]；16排、64排螺旋CT血管成像選擇供體時(shí)，對(duì)細(xì)小的分支血管、副動(dòng)脈、粥樣硬化斑塊、血管狹窄等立體顯影圖像不詳細(xì)，術(shù)中所見與影像學(xué)檢查存在誤差。MRA是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，可以用于供腎影像學(xué)篩查，具有很高的精確度，但據(jù)Rankin[6]等研究發(fā)現(xiàn)MRA對(duì)細(xì)小腎副動(dòng)脈的漏診率高，僅達(dá)90%，同時(shí)MRA不能顯示腎臟的鈣化情況。彩色多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)傷、方便快捷的篩查方法，但是它需要操作者有較高的技術(shù)水平，不能清晰顯示供腎動(dòng)靜脈直徑、分支，同時(shí)存在影響結(jié)果因素太多而臨床用于一般初步篩查。Philips Brilliance iCT256圖像處理系統(tǒng)功能強(qiáng)大，可以進(jìn)行任何部位及全身的常規(guī)亞毫米精確容積掃描，影像質(zhì)量有了空前提高。在親屬腎移植供體血管成像時(shí)通過三維成像方式，從各個(gè)層面對(duì)雙腎、血管、集合系統(tǒng)重建其解剖信息，自動(dòng)分析血管有無變異及分支，動(dòng)靜脈狹窄的位置、范圍、程度，區(qū)別鈣化與對(duì)比劑、管腔嚴(yán)重狹窄與閉塞等[7]，供腎有無器質(zhì)性病變、排泌功能是否正常，關(guān)系到術(shù)后供體及受體移植腎能否長(zhǎng)期存活，以便于從中選取供腎手術(shù)方案，保證供體安全。

既往人們?cè)谶x擇親屬腎移植供體影像學(xué)檢查時(shí)多聯(lián)合采用最大密度投影（MIP）技術(shù)、采用曲面重建（CPR）、容積重建（VR）技術(shù)來觀察供腎動(dòng)靜脈、排泌功能、與毗鄰臟器的關(guān)系等，操作復(fù)雜，本組中24例供體采用容積重建（VR）技術(shù)能夠同時(shí)顯示雙腎動(dòng)靜脈長(zhǎng)度、管腔直徑、輸尿管等所有臨床需要的信息，能夠清楚顯示周圍組織關(guān)系和解剖結(jié)構(gòu)，獲得近似真實(shí)解剖關(guān)系的三維圖像，但是Philips Brilliance iCT256在應(yīng)用VR技術(shù)時(shí)的缺點(diǎn)是較細(xì)或并行的血管容易誤為1支血管或漏診，在本組中有1例如此，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，25%的捐贈(zèng)者單側(cè)腎臟有多根動(dòng)脈，7%的捐贈(zèng)者雙腎有多根血管[8]。腎動(dòng)脈的變異主要包括副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈過早分叉和動(dòng)脈瘤，本組中1例發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎并腎動(dòng)脈瘤。腎靜脈變異主要包括多支腎靜脈[9]。本組24例其中共3例供體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈≥2支，1例發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)靜脈距主干2.5cm處存在多支分支，與文獻(xiàn)相符。在結(jié)石、囊腫、腫瘤等的篩查中Philips Brilliance iCT256未表現(xiàn)出和其他多層螺旋CT不同之處。

總之，Philips BrillianceiCT256做為為目前世界上最先進(jìn)的X線檢查設(shè)備之一，與普通CT相比，Philips BrillianceiCT256具備以下優(yōu)點(diǎn)：①成像更快，旋轉(zhuǎn)速度可達(dá)每周0.27s，時(shí)間分辨率達(dá)到了33.75ms，消除順應(yīng)性差患者檢查限制，圖像更清晰，檢查結(jié)果更準(zhǔn)確；②X線劑量低，應(yīng)用范圍更廣；③集動(dòng)脈、靜脈造影、靜脈腎盂造影等諸多檢查一體，真正實(shí)現(xiàn)“一站式檢查”，避免了重復(fù)檢查和醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少患者身體射線輻射量及對(duì)比劑用量，降低了腫瘤等不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)節(jié)省了檢查時(shí)間和檢查費(fèi)用。

通過我們對(duì)親屬腎移植供體術(shù)前篩查應(yīng)用發(fā)現(xiàn)Philips iCT256達(dá)到令人滿意的檢查結(jié)果，做到無創(chuàng)、安全，既縮短了手術(shù)時(shí)間，保證供體安全，減輕供體心理負(fù)擔(dān)，又減少了腎移植患者醫(yī)療費(fèi)用，不失為親屬腎移植供體術(shù)前選擇的一種新方法。由于本組樣本較少，對(duì)Philips iCT256在親屬腎移植供者術(shù)前選擇應(yīng)用缺點(diǎn)觀察有限，今后我們將對(duì)其局限性進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

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