西地那非治療先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒21例臨床觀察

黃夢照 梁 東 廖馳林

（廣西百色市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 百色 533000）

肺動脈高壓（pulmonary artetial hypertension，PAH）在先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）患者中較為常見，可直接影響CHD病程的進展以及圍術期的安全和預后，也是造成CHD患者心功能迅速惡化和死亡的重要原因。CHD合并PAH的根本治療方法是盡快修補缺損，但部分患者就診時PAH已相當嚴重，手術風險較大，術后肺動脈高壓緩解也不理想，因此有效緩解肺動脈高壓對創(chuàng)造安全手術條件、降低手術風險及降低患者病死率具有積極意義。近年來有關特異性5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制劑西地那非可用于治療肺動脈高壓的報道越來越多。我院采用西地那非針對先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒進行治療?，F(xiàn)將其療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年1月至2012年2月收治的21例先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒，男13例，女8例；年齡3～10歲，平均（5.7±1.9）歲；體質(zhì)量5.1～24kg，平均（7.6±1.5）kg。肺動脈壓力40～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心內(nèi)畸形包括：室間隔缺損8例，房間隔缺損6例，動脈導管未閉4例，完全性肺靜脈異位引流2例，室間隔缺損合并動脈導管未閉1例。經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查顯示均為左向右分流型。

1.2 方法

所有患者均給予枸櫞酸西地那非片（輝瑞制藥公司，商品名：萬艾可，規(guī)格：100mg/片），劑量為0.1～0.5mg/kg，3次/d，口服，連服4周。復查各項指標包括平均動脈壓、動脈血氧飽和度、平均肺動脈壓、肺血管阻力等。經(jīng)股靜脈穿刺置入右心導管測量并計算肺動脈壓、肺血管阻力，同時采血做血氣分析。在患兒靜息狀態(tài)下采用血壓計測量體循環(huán)動脈壓。試驗期間所有患兒均為未服用其他降壓及降肺壓藥物。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

與治療前相比，治療后平均動脈壓差異無顯著性（P＞0.05），而平均肺動脈壓、平均肺血管阻力明顯下降（P＜0.05），血氧飽和度明顯上升（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者各項指標變化情況（±s）

表1 治療前后患者各項指標變化情況（±s）

血氧飽和度(%)治療前 95.8±19.4 69.7±17.2 5.4±3.3 87.6±5.4治療后 92.7±13.6 48.2±12.5 3.0±2.7 95.3±4.1 t 1.952 6.348 4.169 3.572 P 0.107 0.022 0.038 0.040時間 平均動脈壓(mmHg)平均肺動脈壓(mmHg)平均肺血管阻力(Wood unit)

3 討 論

PAH是CHD最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，主要由心臟病引起的肺血流量增加或肺靜脈壓升高所致，肺循環(huán)血流量增加可刺激縮血管物質(zhì)升高而舒血管物質(zhì)減少，造成肺血管痙攣、肺阻力增高，而肺小血管在肺血流升高時可出現(xiàn)血管平滑肌細胞增加及細胞外基質(zhì)推擠導致血管結(jié)構(gòu)重塑[1]。PAH一旦發(fā)病除了手術治療原發(fā)病以糾正異常的血流動力學改善肺動脈高壓外，藥物治療也發(fā)揮著重要臨床作用。假如缺乏針對性措施進行干預，肺血管病情可進展至不可逆病變則有可能失去手術機會，PAH由確診至死亡的預期時間一般為3～5年，此時患者生存質(zhì)量和運動耐量顯著下降[2]。

長期以來人們致力于可用于肺動脈高壓藥物的研究，從以往的非選擇性擴血管藥物到后來的特異性針對肺血管擴張、內(nèi)皮功能及血管重構(gòu)藥物，目前臨床常用的包括前列環(huán)素E、磷酸二酯抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等。西地那非是目前研究最為透徹的強力選擇性PDE-5抑制劑，通過特異性抑制在肺血管平滑肌細胞中高度表達的PDE-5，抑制環(huán)磷酸腺苷或環(huán)磷酸鳥苷的降解，提高細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，達到擴張肺血管平滑肌、降低肺動脈高壓以及改善血管重構(gòu)的目的。另外局部環(huán)磷酸鳥苷水平升高也可增強一氧化氮（NO）的擴張肺血管作用[3]。近年來西地那非用于CHD合并PAH治療的報道越來越多，一項有關PAH患兒5年存活率的回顧性研究結(jié)果顯示，該藥物可顯著提高患兒的生存率[4]。西地那非片口服耐受性好，不受功能級別限制，目前已被美國FDA推薦用于成人PAH的治療，推薦劑量為20mg/次，3次/d。對于兒童劑量一般為每次0.5～2.0mg/kg，馬超等[5]將128例CHD合并PAH擇期手術患兒按西地那非劑量分為0.3（A組）、0.6（B組）、1.2（C組）、1.8（D組）mg/kg4個組，結(jié)果顯示，西地那非不良反應輕，4組患兒肺動脈高壓均有明顯改善，短期內(nèi)高劑量組效果明顯好于低劑量組，推薦嬰幼兒應從0.3mg/kg的小劑量開始進行治療。本研究結(jié)果顯示西地那非能有效降低肺血管阻力、平均肺動脈壓，提高血氧飽和度，用于CHD合并PAH患兒安全、有效。資料報道西地那非口服的主要副作用有頭痛、臉紅、消化不良、鼻出血等，一般較輕，目前的實驗研究未發(fā)現(xiàn)有嚴重的不良反應以及嚴重的肝腎功能損害[6]，本組患兒西地那非治療中也沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應，患兒耐受性較好，且口服使用方便。

綜上所述，西地那非治療CHD合并PAH具有良好前景，但其用于兒童患者的臨床經(jīng)驗較少，對于劑量、療程、用藥時機、安全性等一系列問題仍需大樣本的前瞻性隨機、雙盲對照研究加以確定，另外我國市場上仍缺乏適于兒童的西地那非相應劑型，這也是需要進一步研究和開發(fā)的課題。

[1]王麗娜,楊峰.西地那非片治療先天性心臟病合并嚴重肺動脈高壓的臨床觀察[J].河南職工醫(yī)學院學報,2011,23(4):418-419.

[2]Shafazand S,Goldstein MK,Doyle RL,et al.Health-related quality of life in patients with pulmonary arteri hypertension[J].Chest,2004,126(5):1452-1459.

[3]馮宇,莫緒明.西地那非治療先天性心臟病伴肺動脈高壓的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,6(2):426-428.

[4]Haworth SG,Hislop AA.Treatment and survival in children with pulmonary arterial hytertention:the UK Pulmonary Hypertension Srvice for Children 2001-2006[J].Heart,2009,95(3):312-317.

[5]馬超,孟保英,王元祥,等.不同劑量西地那非術后治療嬰幼兒先天性心臟病合并肺動脈高壓的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(22):16-18.

[6]張穎,劉雙,朱光發(fā),等.西地那非治療肺動脈高壓的臨床療效觀察[J].心血管病雜志,2011,30(1):20-24.