關(guān)注慢性肝病患者的骨質(zhì)疏松癥

文·馮鐵柱（內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市傳染病醫(yī)院）

人體維生素D和鈣磷代謝和骨骼健康的關(guān)系密切。維生素D及其代謝物的主要生理作用是促進鈣和磷在腸道中吸收，并抑制甲狀旁腺激素釋放，維持血鈣和磷水平正常，進而保證骨骼和神經(jīng)肌肉的正常功能。

人體維生素D主要來源于表皮中的7-脫氫膽固醇，在表皮經(jīng)陽光中的紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3前體，經(jīng)溫促作用轉(zhuǎn)換為維生素D3，其通過維生素D結(jié)合蛋白的運輸?shù)竭_肝臟，在肝細胞內(nèi)經(jīng)維生素D-25羥化酶的催化轉(zhuǎn)變?yōu)?5羥維生素D(25 OHD)。維生素D的第二步羥化主要在腎臟完成，腎小球濾液中的25 OHD在維生素D結(jié)合蛋白協(xié)助下進入腎小管細胞，在細胞內(nèi)25 OHD-1α-羥化酶催化下，轉(zhuǎn)變?yōu)?,25 (OH)2D，又稱活性維生素D。維生素D的另一個來源是食物，包括動物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2。

我國營養(yǎng)學會制定的成人每日鈣攝入量為800mg～1000mg(元素鈣），這個劑量是機體維持理想骨峰值，維持骨骼健康的適宜劑量。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨骼微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥是以骨骼強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨礦密度和骨質(zhì)量是反應骨強度的兩個主要指標。骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果是發(fā)生骨折，即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒訒r出現(xiàn)即可發(fā)生骨折。有資料顯示發(fā)生髖部骨折的患者，其在一年內(nèi)死于各種合并癥者高達20%，存活者又有約50%致殘。

慢性肝病患者是骨質(zhì)疏松癥的多發(fā)人群，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期規(guī)范化治療，對預防骨質(zhì)疏松型骨折的發(fā)生至關(guān)重要。

慢性肝臟疾病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率為9%-60%，患者骨鈣物質(zhì)含量明顯低于正常人，男性骨質(zhì)疏松發(fā)生率11.4%，女性18%，低血鈣率占37.6%。骨質(zhì)疏松發(fā)生率在乙型和丙型肝炎引起的肝硬化患者中為53%，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者為8%-49%，慢性丙型肝炎患者為11.1%，肝移植術(shù)后1年內(nèi)為30%～50%。肝移植患者在移植術(shù)后3～6個月內(nèi)骨量減少達15%～24%。

慢性肝病發(fā)生骨質(zhì)疏松的原因：（1）維生素D代謝異常:慢性肝病患者膽汁淤積和脂肪攝入量減少，導致脂溶性維生素D吸收減少。同時肝功能下降也影響活性維生素D合成。（2）鈣吸收不良。（3）長期過量飲酒引起營養(yǎng)不良，直接影響骨代謝，使骨質(zhì)形成和骨礦質(zhì)化減少，日久可導致骨質(zhì)疏松。（4）自身免疫性肝病患者使用糖皮質(zhì)激素，會抑制成骨細胞的生成和活性，抑制蛋白質(zhì)黏多糖的合成，使骨基質(zhì)合成遇到障礙，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。（5）失代償期肝硬化腹水患者長期利尿，導致鈣的丟失。（6）一部分肝病患者消化不良，進食牛奶時會引起腹脹，不愿意喝牛奶，因此鈣的攝入較少。（7）失代償期的肝病患者戶外活動較少，接受紫外線照射的機會較少，也影響維生素D的轉(zhuǎn)化和合成。

骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)是骨痛、脊柱變性、發(fā)生脆性骨折。但早期患者常無明顯的臨床癥狀，往往在經(jīng)X線或骨密度測定才發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松的監(jiān)測指標：骨質(zhì)疏松型骨折的發(fā)生與骨強度下降有直接關(guān)系，而骨強度由骨密度和骨質(zhì)量決定，目前尚缺乏較為理想的骨強度直接檢測方法。臨床上常采用骨密度測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預測骨折風險、評價藥物干預效果的最佳指標。

慢性肝病骨質(zhì)疏松癥的預防：（1）進食富含鈣劑、低鹽、適量蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的平衡飲食。（2）適當戶外活動和日光照射，適當運動鍛煉。（3）戒煙、限酒。（4）已診斷骨質(zhì)疏松癥的患者注意采取防止跌倒的措施。（5）適當補充鈣劑，對于慢性肝病患者，尤其是失代償期肝硬化長期利尿患者、經(jīng)常因消化道出血間斷禁食患者、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者、自身免疫性肝炎長期口服糖皮質(zhì)激素患者、失代償期酒精性肝硬化患者，每日鈣劑的攝入量應為800mg（元素鈣），絕經(jīng)后婦女和老年人每日1000mg。中國營養(yǎng)學會調(diào)查的資料顯示，我國人均每日從飲食中攝入的元素鈣量僅約400mg，其他500mg～600mg需要額外補充。日常飲食中含有鈣元素最豐富的食物是牛奶，每500 ml牛奶中含鈣元素約500mg，有些肝病患者進食牛奶后消化不良、腹脹，不能保證每日的牛奶攝入量，因此就需要額外補充鈣片約500mg～600mg/d。需要提醒的是，超大劑量補充鈣劑，會增加腎結(jié)石和心血管疾病的潛在風險。

維生素D檢測和補充:（1）檢測25OHD可反映機體維生素D的水平。血清25OHD＜10ng/ml(25nmol/L)為嚴重缺乏，＜20ng/ml(50nmol/L)為維生素D缺乏，20n～30ng/ml(50～75nmol/L)為維生素D不足，＞30ng/ml（75nmol/L)為維生素D充足。（2）自身免疫性肝炎在糖皮質(zhì)激素治療期間，每周預防性加用維生素D50000IU及補充鈣片1000mg/d。已診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者，可以應用阿侖磷酸鈉10mg/d或依地酸鈉400mg/d，每三個月用2周。降鈣素也可以定期使用。（3）原發(fā)性膽汁性肝硬化患者預防性加用維生素D200IU/d，老年人為400IU～800IU/d。已經(jīng)診斷骨質(zhì)疏松時，劑量應該為800IU～1200IU/d。（4）其他病因引起的肝硬化患者合并骨質(zhì)疏松癥，目前尚缺乏統(tǒng)一的行業(yè)指導意見，一般可以參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》方案進行治療。