針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦血管意外后吞咽困難療效觀察

施小成,王正心,蔣麗萍,葛昭昭

(義烏市第二人民醫(yī)院針灸康復(fù)科,浙江 322002)

腦血管意外已經(jīng)成為時(shí)下危害我國(guó)中老年人身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一,且具有明顯的年輕化趨勢(shì)。其中,約40%～60%的患者伴有吞咽困難,主要緣于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和(或)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹,容易出現(xiàn)誤吸,影響進(jìn)食,可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果,甚至窒息死亡[1]。腦血管意外后吞咽困難的治療,國(guó)外多采用現(xiàn)代吞咽訓(xùn)練方法,而國(guó)內(nèi)更多地采用針刺治療[2-4]?，F(xiàn)代吞咽訓(xùn)練方法和針刺療法目前尚存在一定的局限性,若綜合兩者治療可能提高臨床療效。筆者自2007年至2011年采用針刺配合吞咽訓(xùn)練治療23例,并與單純吞咽訓(xùn)練治療22例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

45例腦血管意外引起吞咽困難患者均為我院針灸康復(fù)科住院患者,隨機(jī)分為治療組23例和對(duì)照組22例。治療組中男13例,女10例;年齡最小53歲,最大87歲,平均(70±12)歲;病程最短10 d,最長(zhǎng)3個(gè)月,平均(52±20)d;腦梗死13例,腦出血10例。對(duì)照組中男11例,女11例;年齡最小50歲,最大86歲,平均(68±10)歲;病程最短7 d,最長(zhǎng)3個(gè)月,平均(50±32)d;腦梗死14例,腦出血8例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診,并通過(guò)CT和(或)MRI檢查證實(shí)為腦血管病;②患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),有不同程度的由腦血管病引起的吞咽障礙,具有飲水嗆咳、吞咽困難等主要癥狀;③患者能夠主動(dòng)積極訓(xùn)練,配合完成實(shí)驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦血管意外引起的吞咽障礙;②大面積腦梗死或腦出血＞30 mL或有嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者[6];③完全性失語(yǔ)或重度癡呆、智力低下不能配合治療者;④伴有明顯的口腔或咽喉部疾病影響吞咽者;⑤全身狀態(tài)不良,患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病[7]。

2 治療方法

兩組患者均在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)治療。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、翳明、吞咽[8]、天容(雙)、天窗(雙)、通里(雙)、合谷(雙)、廉泉、外金津玉液穴。在針刺治療過(guò)程中,嚴(yán)格掌握針刺方向、深度,注重量學(xué)要求,使針抵咽喉部并產(chǎn)生脹麻感,形成得氣感覺(jué)。每日治療1次,6次為1個(gè)療程,隔日進(jìn)行下1個(gè)療程,3個(gè)療程后判定療效。

2.1.2 吞咽訓(xùn)練

包括溫度刺激,吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練,吞咽技巧訓(xùn)練等。①溫度刺激,即將冰凍棉棒放入口中,輕輕刺激軟腭、腭弓及咽后壁,然后讓患者不斷空吞咽;②舌肌訓(xùn)練,即協(xié)助舌做伸出、縮進(jìn)及左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作;③屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng),即患者坐在椅子上,雙手支撐椅面做推壓動(dòng)作,屏住呼吸,然后突然松手,聲門打開,呼氣發(fā)聲;④吸吮訓(xùn)練,即用安慰奶嘴讓患者練吸吮動(dòng)作。每次治療30 min,每日治療1次,6次為1個(gè)療程,隔日進(jìn)行下1個(gè)療程,3個(gè)療程后判定療效。

2.1.3 攝食訓(xùn)練

首先讓患者理解攝食訓(xùn)練的目的,排除不良心理。訓(xùn)練前準(zhǔn)備好床邊吸引器。進(jìn)食時(shí),讓患者坐直或稍向健側(cè)傾斜,頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn),頭稍前傾45°左右,一般先以易吞咽的糊狀食物進(jìn)行訓(xùn)練,逐漸過(guò)度到固體食物。每口食物量從3～5 mL開始,然后酌情增加。訓(xùn)練時(shí)要注意嗆咳、誤咽及有無(wú)吸入性肺炎的發(fā)生。

2.2 對(duì)照組

僅采用單純吞咽訓(xùn)練,操作、方法、療程同治療組。

2.3 觀察指標(biāo)

吞咽能力依照洼田吞咽能力評(píng)定法[9]制定,評(píng)定條件為幫助的人、食物種類、進(jìn)食方法和時(shí)間。1級(jí)為無(wú)效,即治療后無(wú)等級(jí)變化,在任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽;2級(jí)為3個(gè)條件均具備為誤吸減少;3級(jí)為具備2個(gè)條件為誤吸減少;4級(jí)為如選擇適當(dāng)食物,為基本上無(wú)誤吸;5級(jí)為如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無(wú)誤吸;6級(jí)為吞咽正常。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈 飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀消失,飲水試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)正常。

好轉(zhuǎn) 飲水、吃飯偶有嗆咳,需時(shí)較正常時(shí)間延長(zhǎng),飲水試驗(yàn)降低2分。

無(wú)效 經(jīng)過(guò)在治療后,飲水嗆咳、吞咽困難癥狀改善不顯著,飲水試驗(yàn)降低＜2分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl1.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后吞咽能力比較

由表1可見(jiàn),兩組患者治療后吞咽能力經(jīng)秩和檢驗(yàn),P＜0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后吞咽能力比較 (n)

3.3.2 兩組患者臨床療效比較

由表1可見(jiàn),治療組總有效率為95.7%,對(duì)照組為86.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

腦血管意外引起的吞咽困難,主要因?yàn)橥萄?、迷走和舌下神?jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和(或)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹,臨床癥狀表現(xiàn)為容易出現(xiàn)誤吸,影響日常進(jìn)食,可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果,甚至窒息死亡。腦血管病后大腦神經(jīng)反射活動(dòng)退化,導(dǎo)致吞咽肌群相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)[10],從而發(fā)生吞咽困難,直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦血管意外后吞咽困難比單純吞咽訓(xùn)練效果好。采用針刺治療吞咽困難,目的是緩解肌肉痙攣,恢復(fù)吞咽肌群肌力,促進(jìn)咽部肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng);并且對(duì)病變部位不斷的機(jī)械刺激,形成深度長(zhǎng)期的強(qiáng)化作用,重建受損的反射弧,從而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)[11]。本次臨床所選取的風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、天容、天窗均通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與咽喉相聯(lián)系。金津、玉液為經(jīng)外奇穴,是治療吞咽障礙的經(jīng)驗(yàn)要穴。通里為手少陰心經(jīng)之穴,合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之穴。以上各穴與喉嚨和舌有著密切的聯(lián)系,通過(guò)針刺能夠祛痰化瘀,疏通舌部和咽部、喉嚨部的經(jīng)絡(luò),改善舌的運(yùn)動(dòng)和咽喉的吞咽功能。在此基礎(chǔ)上配合系統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練,包括溫度刺激、舌肌訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等都是通過(guò)不斷地向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入刺激信息,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力,同時(shí)防止咽部肌肉廢用性萎縮[12-15]。

實(shí)踐證明,針刺配合吞咽訓(xùn)練的療效明顯優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練。本研究提示我們把針刺與吞咽訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用于臨床治療,能提高腦血管意外引起的吞咽困難的療效,減少致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生。針刺治療方法與現(xiàn)代康復(fù)功能訓(xùn)練既有各自特點(diǎn),也有很強(qiáng)的互補(bǔ)性,兩者有機(jī)結(jié)合能有效促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路上各級(jí)功能的恢復(fù),同時(shí)也促進(jìn)咽喉部肌肉功能的恢復(fù),使吞咽功能得以改善,提高患者的生活質(zhì)量。

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