激光周邊虹膜成形術(shù)治療殘余性青光眼

黃 立 付燕榮 李永華 王殿義

殘余性青光眼指原發(fā)性青光眼手術(shù)治療后半年以上仍不能將眼壓控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)伴有眼脹、眼痛、視力下降、杯盤比(C/D)增大、視野縮小且視功能可能繼續(xù)惡化的一種疾病[1]，該病臨床治愈較困難。為探討激光周邊虹膜成形術(shù)(laser peripheral iridoplasty，LPIP)的治療效果，擴(kuò)大其適應(yīng)證范圍，我們對(duì)接受LPIP治療的20例(22眼)殘余性青光眼患者進(jìn)行了術(shù)后眼壓、前房深度、房角角度等隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近5 a來(lái)到我院就診的殘余性青光眼患者20例(22眼)，均為閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后6～8個(gè)月，且使用1～2種抗青光眼藥物仍難以控制眼壓。術(shù)前急性閉角型青光眼6例(6眼)，慢性閉角型青光眼14例(16眼)，其中男8例(8眼)，女12例(14眼);年齡42～81(61.9±10.8)歲，術(shù)前病程 3 d～12(4.67 ±4.53)a，眼壓 22.7～35.3(26.18 ±3.22)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。術(shù)前房角鏡檢查示房角關(guān)閉 ＞270°者6例(7眼)，180°～270°者14例(15眼)。

1.2 治療方法 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史、手術(shù)史和術(shù)前、術(shù)后使用抗青光眼藥物情況，并行眼部檢查，包括矯正視力、非接觸式眼壓、房角、C/D、視野等。術(shù)前10 g·L－1毛果蕓香堿滴眼液滴眼，15 min 1次，共4次，愛(ài)爾卡因表面麻醉2次，置入Abraham激光專用角膜接觸鏡，用He-Ne激光瞄準(zhǔn)周邊虹膜，準(zhǔn)確聚焦，盡量使瞄準(zhǔn)光斑清晰，發(fā)射倍頻Nd:YAG激光，能量由低至高，以虹膜皺縮且不產(chǎn)生色素脫落和氣泡為宜，如果有色素脫落或多個(gè)氣泡出現(xiàn)，則降低能量。激光參數(shù):光斑直徑300～500 μm，曝光時(shí)間0.3～0.5 s，功率 200～220 mW，光凝點(diǎn)數(shù) 24～36個(gè)，均勻分布光凝斑。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后即刻滴5 g·L－1噻嗎洛爾滴眼液1滴，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次。術(shù)后1 h測(cè)眼壓，檢查前房，眼壓升高明顯者再加用布林佐胺(派立明)滴眼液滴眼。術(shù)后常規(guī)給予噻嗎洛爾滴眼液滴眼，每天2次，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，眼壓仍不能控制者再加用布林佐胺(派立明)滴眼液，每天2～3次，1周后停妥布霉素地塞米松滴眼液，根據(jù)眼壓情況調(diào)整降眼壓藥物用量。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)后1 h、1 d、1周復(fù)查眼壓、前房情況，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查眼壓，術(shù)后第6個(gè)月做C/D、視野、前房深度、房角角度、房角鏡檢查。眼壓采用非接觸式眼壓計(jì)(NIDEK公司)測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值;視野采用Humphrey視野分析儀檢查;前房深度、房角角度應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。所有測(cè)量均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，眼壓、視力、C/D、前房深度、房角角度比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼部反應(yīng) 術(shù)后1 h見(jiàn)前房?jī)?nèi)色素顆粒浮游，1周時(shí)復(fù)查前房?jī)?nèi)均無(wú)明顯漂浮細(xì)胞，無(wú)角膜上皮水腫、灼傷、前房積血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 眼壓 術(shù)后1個(gè)月眼壓為(18.48±1.60)mm-Hg，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.044，P=0.000 ＜0.05);術(shù)后3 個(gè)月為(18.72 ±1.40)mmHg，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.939，P=0.000 ＜0.05);術(shù)后6 個(gè)月為(19.21 ±1.49)mmHg，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.178，P=0.000 ＜0.05)。術(shù)后1 h、1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月測(cè)眼壓，無(wú)眼壓急劇升高者，16眼不用降眼壓藥物，其眼壓一直正常;1眼在術(shù)后2.5個(gè)月時(shí)應(yīng)用2種降眼壓藥物仍不能控制，眼脹感、視力下降仍逐漸加重，該患者LPIP術(shù)前房角關(guān)閉＞270°，改行復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓控制良好，在隨后的研究中不再包括此例患者;5眼應(yīng)用一種降眼壓藥物眼壓即可控制在正常范圍內(nèi)，其中LPIP術(shù)前房角關(guān)閉＞270°者3眼，180°～270°者2眼。

2.3 視力 術(shù)后6個(gè)月視力與術(shù)前比較，術(shù)后視力增加＞2行者1例(1眼)，增加1～2行者3例(4眼)，不變者13例(14眼)，降低者2例(2眼)。術(shù)前視力0.38 ±0.18，術(shù)后6 個(gè)月視力0.41 ±0.18，與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.422，P=0.675＞0.05)。

2.4 房角、視野、C/D 術(shù)后6個(gè)月視野與術(shù)前比較，2眼視野有進(jìn)行性損害，但進(jìn)展緩慢，余無(wú)明顯變化，房角均較術(shù)前有不同程度地加寬;術(shù)前C/D為0.56 ±0.22，術(shù)后 6 個(gè)月為 0.59 ±0.22，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.325，P=0.747＞0.05)。

2.5 前房深度 術(shù)前前房深度為(1.71±0.21)mm，術(shù)后6個(gè)月為(1.72±0.22)mm，與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.213，P=0.832 ＞0.05，見(jiàn)圖 1-圖 2)。

2.6 房角角度 術(shù)前房角角度為(19.62±2.52)°，術(shù)后6 個(gè)月為(21.41 ±2.74)°，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.23，P=0.031 ＜0.05，見(jiàn)圖 1-圖2)。

Figure 1 Preoperative anterior segment 術(shù)前眼前節(jié)結(jié)構(gòu)圖

Figure 2 Anterior segment at postoperative 6 months 術(shù)后6個(gè)月眼前節(jié)結(jié)構(gòu)圖

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是我國(guó)最常見(jiàn)的青光眼類型，根據(jù)所處的不同時(shí)期可采取周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)等，由于受各種因素的影響，原發(fā)性青光眼手術(shù)成功率為70%～90%，部分患者術(shù)后眼壓仍高，手術(shù)失敗，此類青光眼稱為殘余性青光眼。對(duì)這類青光眼通常先采用降眼壓藥物治療[2]，但某些藥物降眼壓效果因受體作用敏感性差異而導(dǎo)致日間眼壓波動(dòng)和夜間眼壓控制不良，另外這些藥物的作用方式主要是減少房水生成，不符合生理狀態(tài);前列腺素衍生物類藥物作用機(jī)制為促進(jìn)房水外流，作用持久，但其前房角需至少累計(jì)90°范圍內(nèi)看到部分睫狀體帶[1]，且所有藥物均存在一定的局部和全身副作用，因此需要尋找更加安全、強(qiáng)效、穩(wěn)定的方法。

LPIP通過(guò)光凝虹膜周邊部，使光凝斑周圍的虹膜向心性熱收縮，從而使虹膜根部變得平坦，因物理牽拉作用使貼附性或較為疏松的粘連性房角關(guān)閉重新開(kāi)放，開(kāi)通房水的引流通道，房水得以順利地流出，從而達(dá)到治療青光眼的目的[3-4];而其長(zhǎng)效作用是激光導(dǎo)致局部成纖維細(xì)胞的增殖與收縮[5-6]，研究顯示LPIP適用于多種類型前房角關(guān)閉引起的閉角型青光眼治療，可有效降低慢性閉角型青光眼的眼壓，且無(wú)明顯角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道其主要適應(yīng)證包括:發(fā)作期急性閉角型青光眼、虹膜高褶型青光眼、晶狀體源性青光眼、輔助激光小梁成形術(shù)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、真性小眼球等[8-9]。LPIP后的組織病理學(xué)改變、形態(tài)學(xué)觀察表明虹膜收縮、前房角開(kāi)放的原因有兩種可能的機(jī)制:(1)熱損傷黑色素細(xì)胞和血管周圍的膠原蛋白，這些膠原蛋白可以吸收激光的能量并散發(fā)熱量，使虹膜基質(zhì)的前2/3產(chǎn)生非連續(xù)的收縮;(2)前邊界層成纖維細(xì)胞的增殖和基質(zhì)成纖維細(xì)胞的向前移位導(dǎo)致光凝區(qū)的膜形成，這些膜及隨后覆蓋其上的膠原蛋白的收縮可引起虹膜收縮變平[10]。本研究中，LPIP術(shù)后前房深度與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但房角角度與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，房角不同程度地加寬，說(shuō)明LPIP主要通過(guò)加寬周邊前房、重新開(kāi)通房水引流通道起作用，而不影響前房深度，與上述機(jī)制相符。

本研究表明，倍頻Nd:YAG激光行LPIP治療原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后殘余性青光眼療效顯著，術(shù)后眼壓控制較好，房角不同程度加寬，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，安全、有效，為治療殘余性青光眼開(kāi)辟了新的思路，拓展了LPIP的適應(yīng)證，值得臨床推廣應(yīng)用。

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