層間鞏膜瓣切除聯(lián)合小梁鞏膜條轉(zhuǎn)移治療青光眼療效觀察

邱艷飛 何建中 何 瓊 王麗華 賴 偉 鐘 敏

治療青光眼的手術(shù)方法很多，其中以小梁切除術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。小梁切除術(shù)治療青光眼術(shù)后濾過道阻塞的發(fā)生率可達(dá)15%～30%[1]，其失敗的主要原因是鞏膜層間成纖維細(xì)胞增生，瘢痕形成，引起濾過道阻塞。為預(yù)防及減少濾過道瘢痕阻塞，本研究采用層間鞏膜瓣切除聯(lián)合小梁鞏膜條轉(zhuǎn)移治療青光眼，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2011年2月我院眼科住院青光眼患者42例(51眼)，其中男19例(23眼)，女23例(28眼);年齡25～77(49.5±8.5)歲。分為治療組與對照組:治療組21例(26眼)，其中男9例(11眼)，女12例(15眼);年齡26～77(56.3±7.2)歲;包括原發(fā)性開角型青光眼6例(9眼)，急性閉角型青光眼11例(11眼)，慢性閉角型青光眼3例(5眼)，繼發(fā)性青光眼1例(1眼)。對照組21例(25眼)，其中男10例(12眼)，女11例(13眼);年齡 25～75(53.8±6.8)歲;包括原發(fā)性開角型青光眼7例(10眼)，急性閉角型青光眼10例(10眼)，慢性閉角型青光眼3例(4眼)，繼發(fā)性青光眼1例(1眼)。2組患者在性別、年齡方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，具有可比性。所有入選對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 治療組具體手術(shù)步驟:(1)術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪巾、表面麻醉，10 g·L－1利多卡因上方球結(jié)膜下局部浸潤麻醉。(2)做以上方穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，止血后于暴露的鞏膜上做以上方角鞏膜緣為基底，大小為5.0 mm×5.0 mm的淺層鞏膜瓣，厚度約為鞏膜的1/3，分離至透明角膜內(nèi)1.0 mm。(3)于淺層鞏膜瓣下的鞏膜床上做小于淺層鞏膜瓣的中層鞏膜瓣，始于淺層鞏膜瓣切口內(nèi)1.0 mm，大小為 4.0 mm ×3.0 mm，盡可能厚，下方僅為很薄的鞏膜組織(透過薄層鞏膜組織可見葡萄膜)，向前分離至淺層鞏膜瓣根部。(4)剪除中層鞏膜瓣，在淺層鞏膜瓣下形成了一個鞏膜槽。(5)在角膜緣半透膜處做包括小梁在內(nèi)的深層鞏膜條，大小為3.0 mm×1.0 mm，保留一端不切斷，切除大小約1.0 mm×1.0 mm虹膜根部組織后，旋轉(zhuǎn)小梁鞏膜條的另一端，將其垂直反折并固定在其后方的鞏膜槽邊緣上。(6)淺層鞏膜瓣復(fù)位后于其兩角處間斷縫合2針，如球結(jié)膜瓣下筋膜肥厚，可行局部筋膜組織切除，將球結(jié)膜縫回原位。對照組采用常規(guī)小梁切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察視力、眼壓、濾過泡情況及并發(fā)癥。術(shù)后早期每天行裂隙燈顯微鏡檢查，每天用非接觸眼壓計測量眼壓。術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查1次，1個月后每月復(fù)查1次，隨訪12個月。根據(jù)Kronfeld分型法[2]將青光眼手術(shù)后濾過泡分為:Ⅰ型為微小囊狀型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為瘢痕型，Ⅳ型為包囊型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為無功能性濾過泡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療組與對照組手術(shù)前后視力情況見表1。術(shù)前兩組視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組視力均較術(shù)前有改善，治療組改善更為明顯。

2.2 眼壓 治療組與對照組手術(shù)前及手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月眼壓比較見表2。治療組手術(shù)后眼壓明顯下降，術(shù)后1個月下降至最低，此后緩慢上升。對照組手術(shù)后眼壓亦明顯下降，術(shù)后1個月下降至最低，此后迅速上升。術(shù)后6個月、12個月治療組眼壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P ＜0.05)。

表1 治療組與對照組手術(shù)前后視力情況Table 1 Preoperative and postoperative visual acuity of treatment group and control group (eye)

2.3 濾過泡 術(shù)后12個月治療組Ⅰ型濾過泡4眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2眼，Ⅳ型1眼;功能性濾過泡所占比例為88.5%。對照組Ⅰ型濾過泡2眼，Ⅱ型13眼，Ⅲ型8眼，Ⅳ型2眼;功能性濾過泡所占比例為60.0%。兩組功能性濾過泡所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.87，P ＜0.05)。

表2 治療組與對照組手術(shù)前及手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月眼壓比較Table 2 Comparison of intraocular pressure before operation and 1 month，3 months，6 months，12 months after operation between treatment group and control group(P/mmHg，±s)

表2 治療組與對照組手術(shù)前及手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月眼壓比較Table 2 Comparison of intraocular pressure before operation and 1 month，3 months，6 months，12 months after operation between treatment group and control group(P/mmHg，±s)

Note:1 kPa=7.5 mmHg

Time Treatment group Control group t P Before operation 25.32±3.15 24.97 ±2.21 0.56＞0.05 1 month after operation 12.83 ±2.68 13.27 ±3.89 0.62 ＞0.05 3 months after operation 13.22 ±2.15 15.16 ±3.17 1.34 ＞0.05 6 months after operation 14.17 ±2.62 18.39 ±2.33 3.78 ＜0.05 12 months after operation 14.46 ±1.92 19.27 ±1.76 4.21 ＜0.05 F 7.56 6.48 P ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 淺前房 治療組26眼中，淺前房7眼。6眼經(jīng)術(shù)后靜臥、散瞳及加壓包扎，均在術(shù)后6 d內(nèi)恢復(fù);1眼經(jīng)給予阿托品擴(kuò)瞳，口服乙酰唑胺等處理及加壓包扎后，術(shù)后6 d內(nèi)前房未恢復(fù)，經(jīng)淺層鞏膜瓣加縫兩針，2 d后前房恢復(fù)。對照組25眼，僅3眼術(shù)后出現(xiàn)淺前房，均在給予靜臥及加壓包扎4 d內(nèi)形成前房。

2.4.2 前房積血 治療組Ⅰ級前房積血3眼，對照組Ⅰ級前房積血3眼。兩組前房積血患者給予半坐位及止血劑等處理，術(shù)后3～5 d內(nèi)可完全吸收，未引起其他手術(shù)并發(fā)癥。

2.4.3 低眼壓 治療組5眼出現(xiàn)低眼壓，其中1眼為脈絡(luò)膜脫離所致，另外3眼除低眼壓外，同時伴前房變淺。對照組3眼出現(xiàn)低眼壓，其中1眼為脈絡(luò)膜脫離引起，另2眼除低眼壓外，同時伴有淺前房。兩組低眼壓和脈絡(luò)膜脫離者，經(jīng)散瞳或激素等治療后均在術(shù)后8 d內(nèi)眼壓緩慢回升，前房逐漸恢復(fù)，脈絡(luò)膜脫離也隨之消失。

3 討論

青光眼術(shù)后濾過道纖維組織增生和瘢痕粘連是手術(shù)失敗的主要原因，對此很多學(xué)者進(jìn)行了深入的探索[3-9]。常規(guī)小梁切除術(shù)后部分患者眼壓不能持久控制在理想范圍的主要原因為濾過道粘連和堵塞[10]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組手術(shù)后眼壓明顯下降，但至隨訪12個月時又上升至(19.27 ±1.76)mmHg，并仍有上升趨勢，但治療組眼壓至隨訪12個月時仍維持在(14.46±1.92)mmHg，遠(yuǎn)期降眼壓效果明顯。術(shù)后兩組視力均較術(shù)前有改善，治療組改善更為明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組功能性濾過泡所占比例為88.5%，對照組僅為60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本術(shù)式切除中層鞏膜組織形成的鞏膜床與轉(zhuǎn)移的鞏膜條減少瘢痕形成，防止濾過道阻塞，有利于房水引流，從而形成功能性濾過泡有關(guān)。

本術(shù)式出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為淺前房、前房積血和低眼壓。治療組出現(xiàn)淺前房者較多，且恢復(fù)較慢。層間鞏膜瓣切除后在淺層鞏膜瓣下形成一個鞏膜槽，小梁鞏膜條反折縫在其后方的鞏膜槽邊緣上利用其隆起使鞏膜槽深度進(jìn)一步加大(增大了淺層鞏膜瓣下的間隙)，房水引流增加使濾過道引流相對通暢，這些都是出現(xiàn)淺前房及恢復(fù)緩慢的原因。治療組和對照組均有3眼出現(xiàn)前房積血，給予半坐位及止血劑等處理，一般術(shù)后3～5 d內(nèi)可完全吸收，未引起其他手術(shù)并發(fā)癥。治療組5眼出現(xiàn)低眼壓，其中1眼為脈絡(luò)膜脫離所致，另外3眼除低眼壓外，同時伴有前房變淺，可能是因為切除層間鞏膜瓣并將小梁鞏膜條反折縫在其后方的鞏膜槽邊緣后，濾過間隙增加，濾過功能增強所致。對照組3眼出現(xiàn)低眼壓，1眼由脈絡(luò)膜脫離引起，另2眼除低眼壓外，同時伴有淺前房，可能該眼切除包括小梁組織在內(nèi)的鞏膜組織過量，造成濾過口引流過暢所致。

綜上所述，層間鞏膜瓣切除聯(lián)合小梁鞏膜條轉(zhuǎn)移有以下優(yōu)點:(1)切除層間鞏膜組織，使淺層鞏膜瓣下形成鞏膜間腔，房水經(jīng)濾過口流出后蓄積于間腔中，分離了淺層鞏膜瓣和鞏膜床，使鞏膜組織再生能力降低，減少了瘢痕形成的機會。(2)進(jìn)行小梁鞏膜條轉(zhuǎn)移，將小梁鞏膜條嵌入鞏膜層間，利用其隆起部可防止術(shù)后濾過道阻塞，增加了引流間隙，有利于加強房水引流效果。(3)小梁鞏膜條來自自體鞏膜，無排斥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少。(4)條狀鞏膜瓣的表面是光滑面，翻轉(zhuǎn)后正對鞏膜床，光滑的鞏膜面不易與鞏膜床粘連，故能使鞏膜層間的引流道通暢。基于以上優(yōu)點，層間鞏膜瓣切除聯(lián)合小梁鞏膜條轉(zhuǎn)移操作相對簡單，手術(shù)安全，遠(yuǎn)期降眼壓效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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