纖支鏡在危重癥患者誤吸早期的臨床應用

余長智，吐爾滾·艾莎，吳 燕

危重癥患者在進食吞咽中、吞咽后或鼻飼管喂營養(yǎng)液后容易出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。食物可經(jīng)聲門進入下呼吸道，對肺功能造成二次損傷。由于部分患者發(fā)生誤吸比較隱蔽，無明顯咳嗽嗆咳癥狀，即無癥狀性誤吸［1］，不易早期發(fā)現(xiàn)，對肺的損害更為嚴重。所以早期發(fā)現(xiàn)誤吸，并且予以纖維支氣管鏡肺灌洗(bronchoalveolar Lavage，BAL)檢查，在危重癥患者的搶救中尤為重要。鑒于此，筆者于2005年7月—2011年11月對重癥醫(yī)學科發(fā)生誤吸的患者，進行了病例對照研究，探討B(tài)AL檢查在危重癥患者誤吸早期的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥醫(yī)學科危重病患者258例，其中腦卒中82例，慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作 (AECOPD)47例，重癥肺炎41例，農(nóng)藥中毒19例，心肺復蘇術(shù)后15例，多臟器功能不全綜合征 (MODS)23例，其他31例。其中男162例，女96例，年齡12～86歲，平均 (46±11)歲;漢族151例，維吾爾族107例。將患者隨機分為觀察組和對照組。兩組患者在年齡、性別、族別、基礎疾病、治療方法等方面差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 (1)留置氣管導管患者:每半小時通過計劃性氣囊上可沖洗式引流管引流沖洗早期發(fā)現(xiàn)反流;通過經(jīng)氣管導管非計劃性或計劃性吸痰早期發(fā)現(xiàn)反流誤吸。(2)非留置氣管導管患者:對誤吸高?；颊?，嚴密觀察指脈氧飽和度、咳嗽嗆咳癥狀、肺部體征變化;高度懷疑出現(xiàn)誤吸患者，采用奧林巴斯 (Olympus，T3型)纖維支氣管鏡肺檢查確診誤吸。觀察組予以BAL檢查術(shù)。對照組予以常規(guī)吸痰、扣背處理。

1.2.2 臨床資料收集 將誤吸分為空腹誤吸和餐后誤吸。分別記錄空腹誤吸和餐后誤吸治療前、治療后2h、治療后12h、治療后24h氧和指數(shù) (SaO2/FiO2)。分別記錄空腹誤吸和餐后誤吸抗生素使用時間、住院時間和死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，率以%表示。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

誤吸早期即可出現(xiàn)肺功能受損;空腹誤吸組肺功能受損較餐后誤吸組嚴重。對照組肺功能受損情況較觀察組嚴重?？崭拐`吸組的抗生素使用時間、住院時間較餐后誤吸組長;空腹誤吸組死亡率明顯高于餐后誤吸組。觀察組的抗生素使用時間、住院時間較對照組短;觀察組的死亡率明顯低于對照組 (見表2、3)。

表1 兩組患者基礎疾病比較 (例)Table 1 Comparison of underlying diseases between two groups

表2 兩組患者氧和指數(shù)比較 (kPa)Table 2 Comparison of oxygen index between two groups

表3 兩組患者治療情況及預后比較Table 3 Comparison of Treatment and prognosis between two groups

3 討論

危重癥患者在治療過程中，經(jīng)常要面臨留置氣管導管/機械通氣、鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，加之此類患者往往單獨抑或合并存在意識障礙、心肺功能不全、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱、腹內(nèi)壓增高、長期臥床、高齡等高危因素，容易出現(xiàn)胃食管反流，從而使得反流、誤吸所導致的吸入性肺炎、急性肺損傷、胃食管反流病源性呼吸窘迫 (ARDS)在重癥醫(yī)學科十分常見。多項研究［2－4］也證實機械通氣、留置鼻胃管、意識障礙的危重癥患者更易發(fā)生GER。

誤吸物主要含有強酸胃液、食糜以及感染的分泌物等。對于空腹誤吸的患者，由于不伴有明顯的惡心、嘔吐，口腔及呼吸道無明顯的胃內(nèi)容物，并且不會對呼吸道產(chǎn)生明顯的機械性堵塞，即使在誤吸早期患者就出現(xiàn)明顯的低氧血癥 (氧和指數(shù)下降明顯)，但此類患者仍不易被及時發(fā)現(xiàn)。誤吸物主要為強酸胃液及感染的分泌物，肺組織受到強酸的侵蝕，發(fā)生出血、壞死、淤血、中性粒細胞浸潤等病理改變。誘導呼吸道黏膜層發(fā)生急性炎癥反應［5］，肺泡毛細血管通透性增加，氣道內(nèi)分泌物增加，肺泡表面活性物質(zhì)活性降低或功能異常，使機體出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥［6］。并且通過補體、細胞因子的激活、LTB及TXB的產(chǎn)生等，使中性粒細胞激活，釋放氧自由基、蛋白酶損害血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞等引起肺水腫從而出現(xiàn)繼發(fā)性肺損害。由于補體、細胞因子等使中性粒細胞激活而引起全身炎癥反應，進而出現(xiàn)多臟器功能不全。對于餐后誤吸的患者，誤吸物主要為食糜及感染的分泌物等，誤吸物可阻塞支氣管造成肺不張，出現(xiàn)肺通氣換氣，從而突發(fā)低氧血癥。誤吸物中所含的各類細菌可激活炎性遞質(zhì)而促發(fā)炎癥反應，進而導致中性粒細胞和血管內(nèi)皮細胞激活、損傷，出現(xiàn)急性肺損傷乃至ARDS。本研究發(fā)現(xiàn)，此類患者多為有癥狀性誤吸，容易被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖支鏡清除呼吸道誤吸物后，低氧血癥可在短時間內(nèi)糾正。但繼發(fā)的肺部感染仍可使治療時間延長?？崭拐`吸組的SaO2/FiO2較餐后誤吸組的更低，所以空腹誤吸被餐后誤吸對肺的損害更為嚴重，前者的抗生素使用時間、住院時間更長，死亡率更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，空腹誤吸及餐后誤吸均可使肺功能受到損害，得肺內(nèi)分流增加，通氣血流比異常，立即造成低氧血癥。對照組采用常規(guī)吸痰管吸痰，只能吸出主支氣管、左右支氣管內(nèi)的誤吸物，難以吸出葉支氣管、段支氣管及末端支氣管內(nèi)的誤吸物。觀察組采用纖維支氣管鏡，可以直視、準確定位清除各級支氣管內(nèi)的誤吸物，并且可以行BAL術(shù)，減輕強酸胃液及食糜對肺泡的損害，有利于感染的控制。與觀察組比較，對照組患者的肺功能損害更嚴重;抗生素使用時間、住院時間更長，死亡率更高。

因此，在危重癥患者搶救過程中，一旦發(fā)生反流、誤吸，及時給予BAL術(shù)，防治肺功能繼發(fā)損傷，早期阻斷GERD源性ARDS以防治病情惡化。

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